Giorgio Nardone
MIEDO, PÁNICO, FOBIAS
La terapia breve
Traducción de
María Pons Irazazábal
Herder
www.herdereditorial.com
Título original: Paura, panico, fobie
Traducción: María Pons Irazazábal
Diseño de cubierta: Claudio Bado
Maquetación electrónica: Manuel Rodríguez
© 1995, Giorgio Nardone
© 1997, 2002, Herder Editorial, S.L., Barcelona
© 2012, de la presente edición, Herder Editorial, S. L., Barcelona
ISBN DIGITAL: 978-84-254-3001-5
La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del Copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente.
Herder
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Prólogo a la edición española
Marcelo R. Ceberio
Prefacio
Paul Watzlawick
Introducción
Alessandro Salvini
La estructura del libro
La epistemología cibernético-constructivista
Breve crónica de la investigación-intervención
1. Definición del problema y de las metodologías
El problema: definición y/o descripción de las formas graves de miedo, pánico y fobia
El grupo de sujetos de la investigación-intervención
2. Formación y persistencia de los trastornos fóbicos
Formación y persistencia: premisa epistemológica
Formación y persistencia: recogida de datos empírica
Soluciones ensayadas del sistema perceptivo-reactivo de la agorafobia
Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome de ataques de pánico
Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome compuesto de agorafobia y ataques de pánico
Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome obsesivo-compulsivo
Soluciones ensayadas y persistencia del síndrome fóbico-hipocondríaco
El modelo de la interacción entre las soluciones ensayadas y la persistencia en los trastornos fóbicos
3. Cambio y solución
Premisas epistemológicas, hipótesis y experimentaciones iniciales para el diseño del tratamiento
El modelo de la terapia breve-estratégica de los trastornos fóbicos
La estrategia y las estratagemas para la solución de la agorafobia
La estrategia y las estratagemas para la solución del síndrome de los ataques de pánico
La estrategia y las estratagemas para la solución de los síndromes mixtos de agorafobia y ataques de pánico
La estrategia y las estratagemas para la solución de los síndromes obsesivo-compulsivos
La estrategia y las estratagemas para la solución de los síndromes fóbico-hipocondríacos
Reflexiones al margen de las técnicas
4. Eficacia y eficiencia del tratamiento
La validez de un modelo de terapia
Eficacia de la terapia
Datos relativos a 152 casos tratados: resultados de la intervención
Valoración de la eficiencia de la terapia
5. El método estratégico en relación con otros modelos de psicoterapia
Epílogo. «Las contraindicaciones»
Apéndice. Estudio de dos casos clínicos
Cómo anular el miedo al miedo: un caso de agorafobia con ataques de pánico
Ritual y contrarritual: un caso de compulsiones fóbico-obsesivas
Bibliografía
Ficha del libro
Giorgio Nardone está considerado como el representante más importante de los investigadores de la llamada Escuela de Palo Alto y es el único alumno y heredero de Paul Watzlawick, con el que fundó el Centro di Terapia Strategica de Arezzo donde lleva a cabo su actividad como psicoterapeuta y docente. Está internacionalmente reconocido como uno de los terapeutas más creativos y rigurosos gracias a sus numerosos, innovadores y eficaces trabajos sobre Modelos en Terapia Breve y Problem Solving Estratégico. Entre otras actividades, dirige la Escuela de Postgrado de Especialización en Psicoterapia Breve Estratégica (MIUR) de Arezzo y también la Escuela de Comunicación y Problem Solving Estratégico en Arezzo y Milán (Italia); imparte clases de «Diálogo en la psicología clínica» en la Universidad de Florencia; es miembro del comité consultivo del Consejo de los Derechos Humanos del Niño de la Univ. de San Francisco (EE.UU.); es coordinador de la red mundial de la Revista Europea de Psicoterapia Breve Estratégica y Sistémica; co-dirige la revista Journal of Brief, Strategic and Systemic Therapies y es fundador emérito de The American Association of Brief & Strategic Therapists. Giorgio Nardone imparte regularmente conferencias y seminarios tanto clínicos como de «management» por todo el mundo. Además ha publicado 27 libros que han sido traducidos a numerosas lenguas y entre los cuales destacamos Miedo, pánico, fobias; Corrígeme si me equivoco; Psicosoluciones; Terapia Breve estratégica y El arte del cambio (estas dos últimas con Paul Watzlawick).
Otros títulos de interés:
Giorgio Nardone
No hay noche que no vea el día (ebook)
Psicosoluciones (ebook)
Corrígeme si me equivoco (ebook)
Giorgio Nardone/Tiziana Verbitz/Roberta Milanese
Las prisiones de la comida (ebook)
Giorgio Nardone/Claudette Portelli
Conocer a través del cambio
Giorgio Nardone/Paul Watzlawick
El arte del cambio (ebook)
Terapia breve: filosofía y arte
1. La relación con Watzlawick y sus colegas evolucionó más tarde, y de la primitiva relación maestro-discípulo se pasó a la colaboración e intercambio de información. Fruto de esta colaboración fue la publicación de El arte del cambio (Nardone-Watzlawick 1990).
2. Para este tema, véase cap. 3 de Nardone-Watzlawick 1990.
1. Para la exposición detallada de este constructo, se remite al capítulo siguiente.
2. Tal como se explicará a continuación, la definición concreta del problema que ha llevado al sujeto/s a solicitar la terapia es el primer paso de un tratamiento estratégico.
1. Los modelos teóricos que se presentan como no falsificables, puesto que comprenden y explican cualquier suceso, y que por tanto no resultan ni creíbles ni científicos.
1. El cambio 2 es, según la definición de Watzlawick: «Hay dos tipos distintos de cambio: uno que se produce dentro de un sistema que permanece sin cambios, mientras que el otro –cuando se produce– cambia el sistema mismo. Pongamos un ejemplo de esta distinción en términos más conductistas. Una persona que tiene una pesadilla puede hacer muchas cosas en su sueño: correr, esconderse, luchar, gritar, saltar de un precipicio, etc., pero ningún cambio de cualquiera de estos comportamientos a otro pondrá jamás fin a la pesadilla. De ahora en adelante nos referiremos a este tipo de cambio como cambio 1. La única forma de acabar con un sueño implica pasar de soñar a estar despierto. Evidentemente, estar despierto no forma parte ya del sueño, pero es un cambio a un estado completamente distinto. De ahora en adelante nos referiremos a este tipo de cambio como cambio 2». (Watzlawick et al. 1974, 27).
2. Las fobias frente a un objeto concreto, situación o animal, por ej.: miedo a los perros, miedo al agua, al público, etc. Estas fobias son formas de trastorno no generalizado, es decir, en estos casos los sujetos no han estructurado un sistema de percepción y reacción frente a la realidad, basado en el miedo, sino que manifiestan reacciones fóbicas solamente frente a determinados estímulos.
3. Este modelo de intervención terapéutica, para poder ser explicitado claramente tanto desde el punto de vista epistemológico como operativo, requeriría ser analizado y discutido detalladamente, pero como esto ya se ha hecho de manera sobrada en otro lugar (Nardone-Watzlawick 1990, Nardone 1991), se invita al lector interesado en profundizar en estos temas a que consulte estos textos; de otro modo correríamos el riesgo de incurrir en tediosas repeticiones.
4. 136 estratagemas, Guida 1991.
5. Go slow technique in Brief therapy. Véase Fisch et al. 1982.
6. Algunos ejemplos clarificadores de los rituales compulsivos pueden ser los siguientes: 1. un joven administrativo, obligado por su temor obsesivo a equivocarse a repasar y volver a repasar indefinidamente los números progresivos de las facturas y de otros trabajos, un buen día se derrumbó y tuvo que dejar temporalmente su trabajo; 2. un joven obsesionado por la idea angustiosa de ser homosexual se sometía diariamente a maratones de películas y revistas pornográficas, para medir y comprobar su excitación ante el sexo femenino o el masculino; 3. una mujer perseguida por la convicción de haber atropellado a un peatón se veía obligada a volver al lugar del presunto «delito» con otra persona que le confirmase que no era cierto lo que creía; 4. un marido, convencido obsesivamente de que su mujer le engañaba, conseguía encontrar la falsa confirmación de su idea en cualquier hecho, aunque no tuviera nada que ver con ello, y de este modo se veía obligado a seguir a todas partes a su mujer y a controlar todos sus movimientos; 5. una muchacha que para poder dormir tenía que realizar, antes de acostarse, el ritual de comprobar todas las cerraduras de las puertas, de las ventanas, y repetirlo varias veces. Luego, durante la noche, se despertaba y tenía que comenzar de nuevo el ritual de control.
7. Para la secuencia estratégica de la intervención en las fijaciones hipocondríacas, véase la pág. 107.
8. Por otra parte, el estudio, la adquisición y la utilización del lenguaje del cliente es uno de los presupuestos esenciales del método estratégico: el terapeuta y el tratamiento deben adaptarse al paciente y no el paciente al tratamiento y al terapeuta.
1. Comunicación al Congreso Internacional de Psicoterapia Cognitiva de Enna.
* A la redacción de este capítulo ha contribuido Laura Del Citerna.
1. Para profundizar en esta temática véase Nardone-Watzlawick 1990, cap. 2.
2. De la teoría de los sistemas se obtiene el constructo referente a que cualquier sistema se resiste al cambio de su equilibrio, aun cuando éste sea disfuncional.
3. Por otra parte, ya en otros trabajos (Nardone-Watzlawick 1990, Nardone 1991) ha sido tratado el tema de la evolución del método estratégico, desde las primeras expresiones ericksonianas hasta las formulaciones de los modelos de terapia breve estratégica de los años setenta, y las actuales formulaciones de terapia breve estratégica y constructivista.
4. G. F. Cecchin, Comunicación personal. Arezzo 1990.
1. La transcripción fiel y completa de las terapias (con la omisión de los nombres de las personas y de los lugares para garantizar el anonimato de los pacientes que, no obstante, han autorizado la publicación de su tratamiento) y la distinción de los movimientos ha sido efectuada por un grupo de alumnos y colaboradores, a quienes el autor quiere expresar su agradecimiento, y que merecen por lo menos ser citados personalmente. Son los siguientes: Angelita Malfetti, Costantino Casilli, Rita Rocchi, Manuela Giannotti, Branka Scojanic, Leonardo Bruni, Aldo Chiappini. Finalmente, Laura Del Citerno, que ha revisado conmigo su trabajo.
Valer y saber demostrar que se vale significa valer dos veces; lo que no se ve es como si no existiera.
Baltasar Gracián
El mejor modo de conseguir que el lector penetre en el interior de un proceso de cambio, como es el de la terapia breve, consiste en presentar la transcripción puntual de la interacción terapéutica, con todos sus movimientos y contramovimientos detallados,1 aunque se corra el riesgo de hacer más pesada la exposición; sin embargo, en nuestro caso, teniendo en cuenta la tipología de los casos y del tratamiento, creemos que el relato resultará ágil e incluso divertido. En realidad los dos casos clínicos relatados son dos ejemplos de tratamiento que presentan maniobras terapéuticas creativas y simpáticas.
El objetivo es demostrar que la solución de problemas complicados y penosos no tiene por qué ser también penosa y complicada, sino que puede ser una especie de «juego» interactivo entre terapeuta y paciente.
La dificultad de este tipo de intervenciones reside en el hecho de que, como afirma Arthur Bloch: «Es sencillo hacer complicadas las cosas, pero es complicado hacer sencillas las cosas».
Definición del problema e investigación de las soluciones ensayadas
Terapeuta. Y bien, ¿cuál es el problema?
Paciente. Es bastante difícil... no, no es que sea difícil, no sé... pero voy a intentar explicarlo desde el principio. Empecé a encontrarme mal de manera bastante repentina, creo yo, aunque después pensándolo bien ya había habido pequeños avisos hace tres años, que consistían en que de pronto empezaba a sentir que la cabeza me daba vueltas de manera extraña, o que yo creía que me daba vueltas, por lo menos, aunque en realidad creo que era algo bastante distinto. Y... cuando me encontré mal, ya había habido alguna otra situación antes, un día creo que tuve una congestión, o algo por el estilo. Cuando me sentí mal me quedé en casa un tiempo, o sea unos quince días, en realidad tenía la presión a ochenta, más o menos, y entonces el médico me dice que se trata de estrés, cosas de estas. De hecho, por aquel entonces tenía unas bajadas de presión brutales... Después pasa un tiempo, bueno... digamos que inmediatamente fui al médico, me hicieron revisiones, un electrocardiograma, y entonces me quedé muy tranquila, muy serena, porque parecía que todo estaba bien. Pero después pasé el verano, bueno... las vacaciones las pasé bien. Aproximadamente en septiembre empecé a ir a Florencia a esa consulta una vez cada veinte días... me hacían charlas. Al principio me hicieron tomar medicinas, y digamos que estas cosas.
T. Esta consulta es la del psicoanalista...
P. Es en la misma consulta, pero antes iba a este doctor S. donde no hacía propiamente análisis... al menos eso creo..., además todo esto me resultaba tan lejano, pero tan lejano... Yo soy una de esas personas a las que nunca, pero nunca, podía suceder una cosa así; siempre he sido una persona racional y calculadora, incluso de una forma exagerada; no había ningún motivo para estar mal, no estaba mal.
T. Bien. Doctor S. al principio, y fármacos y charlas.
P. Sí, fármacos y charlas; al principio empecé con Niptidon y Xanas en dosis no muy fuertes.
T. ¿Y eso durante cuánto tiempo?
P. Eso hasta la primavera más o menos, después continué –me dijeron que parara con el Niptidon– con un Xanas al día, digamos que he seguido así hasta ahora.
T. Después comenzó también con el psicoanálisis...
P. Sí, esto en septiembre de aquel año más o menos. Ya se había hablado de definir un poco la situación. Yo le pedí..., en todo este tiempo yo había aprendido un montón de cosas, digamos que había superado un montón de cosas, es decir, había superado todos los trastornos propiamente físicos y que podían relacionarse con algo físico, totalmente superados, hasta el punto de que tengo la presión alta, o sea la tengo bien; bueno, digamos que ya no tengo nada.
T. Esto con el doctor S., que es un psiquiatra.
P. Sí. Y yo entonces le pregunté para qué me servía todo esto si no me servía para estar completamente bien. No digo estar como antes, porque cuando acudí allí quería volver a estar como antes, después quizá descubrí que ni siquiera era justo, además de que tal vez no era posible... pero probablemente había razones por las que yo había llegado a sentirme mal, así pues en último extremo no me... pero al menos estar bien como antes... Durante este tiempo desapareció todo lo relacionado con los trastornos físicos, sólo me quedó cierta sensación de... como digo yo, de «desorientación», pero que es muy fuerte cuando la siento, que me impide ser capaz de afrontar...
Técnica de la anticipación
T. Qué siente exactamente: la cabeza que se le va, la respiración que se hace fatigosa, el corazón que late con fuerza, tiembla...
P. (imponiéndose) Algunas veces el corazón que late con fuerza, algunas veces... la respiración fatigosa no, más que nada a veces el corazón que late fuertemente, no siempre. Diría que me siento como «fuera del mundo», es decir, me parece que no percibo bien toda la realidad, que veo las cosas...
T. Desenfocadas.
P. Desenfocadas: más o menos.
T. ¿Los ojos desenfocados o la mente confusa?
P. Digamos que en la mente las cosas ya no están tan definidas como las veo cuando estoy bien, y esto ocurre... muchas veces. La reacción crítica es que ya no tengo ganas de salir: tengo miedo de encontrarme en esta situación, porque además es una situación que yo no sé controlar. Mientras tenía la presión baja, tenía las gotas para la presión: era una excusa. Ahora que sé que no hay nada físico, digamos, me siento absolutamente incapaz de..., y si intento racionalizar... como me dicen algunos, «haz un esfuerzo», creo que lo dicen porque nunca han intentado comprender que en el momento en que intentas esforzarte es precisamente cuando no lo consigues.
Uso de la metáfora y técnica del «calco»
T. Es como meter un gato dentro de un saco: cuanto más se le introduce más se enfurece, araña, rompe el saco... cuando sale todavía se enfurece más; el gato tiene que ser educado.
P. Sí, sí, es verdad. Y yo antes, tal vez por mi carácter, era capaz de superar precisamente todo lo que tenía, algo que conocía... ahora ya no veo soluciones. En realidad pienso. Lo extraño es que yo nunca he tenido miedo. O sea, quiero decir: conozco personas que no están muy bien o que no están bien, que cuando se encuentran mal creen que tienen algo grave. Yo nunca he tenido este tipo de miedo porque ante cualquier problema físico, más o menos grave, decía ¡qué tonterías!, probablemente siempre he sido capaz de... Y esto así... luego pienso: no es casual que me haya atacado en aquello que mejor conseguía, esto es, el control de mí misma.
T. Por tanto ahora, si lo he entendido bien, evita salir sola...
P. (Imponiéndose.) Sí... me da muchísimo miedo.
T. ... evita estar sola...
P. No, estar sola no... Es decir, a mí los lugares cerrados me van bien; esto es, los lugares conocidos me van muy bien, mi casa, la casa de mis amigos; si voy al teatro. En el teatro, cosa rara, no tengo ningún problema.
T. ¿Por qué debería tenerlo?
P. No, en realidad: estoy haciendo algo concreto. Si tengo que ir a hacer la compra esto ya me crea... sé que me puede ocurrir que me encuentre mal, y cuando me ocurre me siento tan mal que sólo el pensar que tengo que hacerla ya me horroriza.
Investigación acerca de las soluciones ensayadas
T. ¿Pide ayuda, apoyo, a las personas que tiene a su alrededor?
P. Ahora sí; creo que he necesitado estos tres años para llegar a ello.
T. ¿A pedir ayuda?
P. No estaba muy acostumbrada a pedir ayuda, probablemente porque yo era más bien una persona que no pedía mucha ayuda a los demás, quiero decir...
T. Por qué me ha contestado: «He necesitado estos tres años (de análisis) para...».
P. (Imponiéndose.) Creo...
T. ¿Es un gran éxito para usted llegar a pedir ayuda?
P. No, no es un gran éxito. Todavía me cuesta trabajo tener que admitir que necesito ayuda, pero antes no lo hacía. Antes encontraba una excusa: me duele la cabeza... Creo que necesité tener signos físicos de malestar para poder aceptar la idea de que estaba mal. Por ejemplo, porque si a mí hace cuatro años me hubiesen dicho que me sucedería algo así, hubiera pensado que era totalmente imposible. Yo digo, cuando tengo que hablar de esto, por poner un ejemplo: cuando nació mi hijo me tuvieron que hacer la cesárea, yo era la más tranquila, animaba a los demás, todos me miraban esta barriga...
T. ¿Está usted casada y tiene un hijo?
P. Sí.
T. ¿Cuántos años tiene el niño?
P. Ocho.
T. ¿A qué se dedica usted?
P. Trabajo en el Ayuntamiento de B. Yo soy de B., trabajo en B.
T. ¿Y su marido a qué se dedica?
P. Trabaja en la Comunità Montana (ríe). Somos dos frustrados empleados de la Administración.
T. Veamos, usted se dirigió en primer lugar a este doctor S., y después comenzó el psicoanálisis; ¿con quién está haciendo el psicoanálisis?
P. Se llama R.
T. ¿Es una mujer?
P. Sí, es una mujer, pero no consigo recordar el nombre.
T. ¿Cuántas veces va al psicoanálisis?
P. Tres veces por semana.
T. ¿Terapia freudiana?
P. No sé nada de esto. Es tan difícil...
T. ¿Cuánto tiempo hace que va?
P. Desde enero de 1987, aparte de un par de entrevistas anteriores... Yo pensaba entonces que había llegado a ello simplemente como un mal necesario, digamos que para estar mejor. Ahora, tres años después, hay algo en todo esto que me interesa... quiero decir que dejando aparte el hecho de que indudablemente de momento no estoy mejor, es más, a veces creo que estoy peor... pero...
T. ¿A qué se deben sus miedos según el psicoanalista?
P. Yo y ella hablamos mucho de una parte infantil que necesita exteriorizarse... Yo no lo sé, de hecho estoy descubriendo, o sea, quiero decir, yo cuando... antes de estar mal había llegado a un punto creo que había..., o sea lo había amortizado todo, no tenía reacciones... estaba tan controlada externamente porque había llegado a estarlo también internamente. O sea, he descubierto de nuevo desde entonces algunos sentimientos muy fuertes. El primero ha sido... yo diría la rabia, quiero decir que me he dado cuenta de que me había pasado la vida aceptando todo lo que me ocurría, convencida además de que estaba contenta: que las decisiones que había tomado eran las mejores, que..., después con el tiempo he descubierto que, por ejemplo, tal vez eran las más lógicas, pero que debía reconocer que algunas cosas las había hecho...; me había decidido quizá por la solución mejor pero, quiero decir, me faltaban algunas cosas, admito que me faltaban algunas cosas. Ahora concretamente estaba pensando en el tema del trabajo; quiero decir, uno se licencia... en Ciencias Políticas... se licencia bien, tiene también perspectivas y después lógicamente elige, yo además estaba casada y tenía un hijo cuando terminé la carrera, quiero decir elegir correctamente también, probablemente lo volvería a hacer, volvería a hacer oposiciones para trabajar en el ayuntamiento en B., donde lo hago todo sin tener en cuenta el aspecto económico; es como si se hubiera dejado de lado. Pero entonces la reacción fue quizá de autoconvencimiento de que esto estaba bien, era agradable, de no aceptar en cambio que me faltaban algunas cosas, o sea la posibilidad... quiero decir que hubiera podido tener la oportunidad de ir a Turín a especializarme si no hubiera estado casada, si no hubiera tenido un hijo probablemente quizá incluso lo habría hecho; entonces, quiero decir...
Reestructuración con metáfora
T. En mi tierra se decía: si mi abuela hubiera tenido ruedas habría sido un carrito, pero la abuela se lamentaba de no ser un carrito a pesar de...
P. Sí, la idea un poco es ésta. Probablemente en cualquier caso ésta es... también... o sea... ésta es también una solución válida. Pero por qué tengo que decir que no echo de menos la época en que andaba metida entre libros, como cuando estudiaba. O sea, es mucho más honesto decir: echo muchísimo de menos el estudio, porque aquí me veo obligada a moverme entre concursos públicos y llamadas telefónicas que no me interesan lo más mínimo.
T. De acuerdo. Con esto llegamos a un ámbito que, en mi opinión, está en segundo plano. En el primer plano está lo que la ha traído hasta aquí, si lo he entendido bien, son estos ataques no bien identificados de crisis de pánico, de ansiedad, de fobia, o de no sé muy bien qué, y por tanto la rabia que le provoca. Tengo curiosidad por saber una cosa: ¿la psicoanalista sabe que ha venido a verme?
P. No.
T. Bien, ¿quiere usted hacer dos tratamientos a la vez? ¿Ha venido por curiosidad? ¿Cuál es la situación?
P. He venido porque del psicoanálisis espero algo, pero me doy cuenta de que no es una cosa muy rápida y yo no lo soporto. Es decir, a mí me gustaría... Hay cosas en esto que me interesan; en mi opinión estoy experimentando... estoy intentando sacar fuera algo que... que no conocía. Pero me encuentro muy desorientada. Estoy muy desorientada, porque de qué me sirve todo esto si yo todavía necesito a alguien que me acompañe, a alguien que... que además de esta manera sí... no sé cómo decir pero sí... siento mucho el peso de todos los que me rodean. Y lo siento...
T. Y de este modo lo siente aún más porque tiene necesidad de ello.
P. Exacto.
T. Es muy sencillo.
P. Al principio pensaba que haría el psicoanálisis para estar bien, hace unos días pensaba que me hubiera gustado estar bien para ser libre de hacer el psicoanálisis, y no depender de quien quieres y de quien no quieres...
T. Diría que su psicoanalista es muy buena (sonríe).
P. Y en cualquier caso la prioridad es estar bien. No sé, probablemente cuando esté bien me importará un rábano hacer el psicoanálisis, tal vez ocurra esto, no tengo la más mínima idea, me imagino. Pero en estos tres años he descubierto que no sé muchas cosas de mí en este sentido, de vez en cuando sucede algo que me hace pensar que tengo que volver a empezar de nuevo y esta incapacidad de definir... Estaba tan bien, aunque probablemente no era cierto que estuviera tan bien, pero estaba tan bien cuando tenía todas mis seguridades...
Reestructuración mediante el uso de la metáfora
T. Sabe, yo siempre digo que a veces cuando se entra en estos círculos se puede comparar a aquel ciempiés que caminaba muy bien, subía y bajaba, subía a los árboles, y hacía extraordinarias evoluciones, y que un día se encontró con que tenía que responder a una pregunta muy embarazosa hecha por una hormiga, que le dijo: «¿me puedes explicar cómo lo haces para andar tan bien con cien pies a la vez?». El ciempiés empezó a pensar en lo difícil que era andar con cien pies a la vez (pausa) y ya no consiguió caminar más.
Acuerdo sobre las modalidades de tratamiento. Doble vínculo terapéutico
P. Creo que sí, que es así. Sí, sí, es esto sin duda.
T. Entonces debo aclararle un poco antes que nada cuál es mi método, en el sentido de que usted está acostumbrada a un tipo de método que creo que está a años luz de mi método personal.
P. Pero que de todos modos también me desconcierta, eh.
T. Yo soy una persona decididamente pragmática, mi método de trabajo es muy pragmático, yo hago terapias muy breves. Me doy un plazo de diez sesiones: si al cabo de diez sesiones he resuelto el problema, perfecto; si al cabo de diez sesiones he producido cambios significativos pero aún no hemos llegado al resultado, se puede continuar; si al cabo de diez sesiones no he conseguido cambiar nada, quiere decir que no lo conseguiría ni en cien sesiones, según mi punto de vista; interrumpo el tratamiento. (Pausa.) Mis métodos son algo peculiares porque, además de hablar, que es una parte importante pero no la más importante, hago hacer muchas cosas, pido que hagan muchas cosas, pero lo más bonito es que estas cosas la mayoría de las veces no tienen mucha lógica, son cosas aparentemente ilógicas, cosas un poco raras, a veces parecen triviales, y hay que hacerlas sin pedir explicaciones: las explicaciones se darán, pero más tarde. ¿De acuerdo? Éstas son, pues, las reglas de mi método de trabajo. ¿De acuerdo?
P. Sí.
T. Bien, entonces si usted está de acuerdo yo ya le doy deberes para hacer. Creo que necesita hacer algo (concretamente), hacer algo concreto, sobre todo en este tipo de problemas.
P. ¿Y el hecho de que yo tenga estos extraños compromisos?
T. ¿Las sesiones del psicoanalista?
P. ¿Le supone algún problema?
T. Mire, yo siempre digo que no tengo contraindicaciones, para nada, estoy abierto y disponible; el problema creo que se lo planteará el psicoanalista.
P. ¿Por qué?
T. Bien, a mí los psicoanalistas me consideran un hereje, por tanto creo que habrá alguna resistencia, como se dice en jerga.
P. Sí, sí, sí. No, de acuerdo. Pero pienso que aquello suponía para mí una cosa nueva, es decir, una cosa nueva además muy difícil de...
T. Bien, bien, querría pasar a una primera reflexión que le invito a hacer durante la próxima semana. Quisiera que usted pensara que cada vez que pide ayuda y la recibe, recibe al mismo tiempo dos mensajes: uno, evidente es «te quiero, te ayudo y te protejo». El segundo, menos evidente, pero más sutil y más fuerte es «te ayudo porque tú sola no puedes hacerlo, porque tú sola estás enferma».
Reestructuración del «miedo a la ayuda»
Con el paso del tiempo, el segundo mensaje no sólo contribuye a que persistan sus síntomas de miedo, sino que los agrava, puesto que esta confirmación funciona como un auténtico refuerzo e incentivo de su sintomatología. Pero fíjese bien, no le estoy diciendo que deje de pedir ayuda porque usted ahora no está en condiciones de prescindir de la ayuda. Solamente le estoy pidiendo que piense que cada vez que pide ayuda y la recibe contribuye a la persistencia y agravamiento de sus problemas. Pero se lo ruego, no se esfuerce por conseguir no pedir ayuda, porque no está en condiciones de no hacerlo. Piense solamente que cada vez que la pide y la recibe contribuye a empeorar las cosas.
Primera prescripción: «Diario de a bordo»
[Pausa prosódica.] Además le voy a dar otro pequeño deber, sólo para empezar, que es éste: le he preparado un esquema sencillo que usted deberá trasladar a las páginas de un cuadernillo de bolsillo. Tiene que poner la fecha, la hora, el lugar y las personas presentes, situaciones, pensamientos, síntomas, reacciones. De aquí hasta la próxima semana, cada vez que tenga usted un ataque, deberá anotar inmediatamente en el cuadernillo, no importa dónde se encuentre ni con quién esté: fecha, hora, lugar, personas presentes, situaciones, pensamientos, síntomas y las reacciones que le producen. ¿De acuerdo? Insisto en que debe hacerlo en el mismo momento. Además, aunque le ocurra lo mismo cien veces y el mismo día, debe anotarlo cien veces, porque yo tengo que estar bien informado tanto de la frecuencia como de la intensidad, debo disponer de los datos precisos de cuanto ocurre. Además este pequeño deber tiene que ser un secreto entre usted y yo. Puede decirle a su marido «me dan pequeños deberes», pero no tiene que saber en qué consisten. Esto es válido para todas las prescripciones que le dé, y serán muchas.
P. ¿Y si yo evito las situaciones, los peligros?
T. Veremos.
Redefinición consecuente con la primera prescripción
T. Qué tal, ¿ha hecho los deberes? (sonriendo).
P. (sonríe) Sí, los he hecho, pero antes necesito hacer una pequeña aclaración: hay dos situaciones, dos hechos, que considero que son dos situaciones especiales (entregando el cuaderno con las anotaciones).
T. Ah, estaba seguro.
P. Para evitar encontrarme mal no hago las cosas, y tengo muchísimas excusas. Por ejemplo: si salir por la tarde para ir a comprar creo que puede crearme angustia, por la mañana compro el pan cuando voy a desayunar, de este modo pan hay, lo esencial que puede faltar... algo en casa hay... se aplaza, se puede ir en otra ocasión, se puede encontrar a alguien que viene, se puede encontrar a alguien que sale. Y esto ha sucedido en este tiempo. Al principio no, pero al descubrir que podían producirse situaciones en que me encontrara mal no... creo que esto es lo esencial. Soy tan convincente conmigo misma que me cuesta trabajo a veces incluso darme cuenta de ello.
T. Bien, estas dos cosas, estos dos momentos que ha anotado, si no me equivoco, ¿le han sucedido siempre fuera?
P. Sí, sí. En casa no, porque...
T. ¿Estaba sola?
P. Estaba con mi marido en la tienda y con el taxista en Florencia.
T. ¿En la tienda P. con el tendero o con el taxista?
P. P. es mi marido. Generalmente si estoy sola puede ser aún más fuerte, pero no he dicho que si estoy acompañada no pueda suceder. Digamos que... creo que siempre está relacionado, cómo lo diría, con una sensación de sentirse sola frente a ciertas cosas porque... además de estarlo... puede haber también alguien pero... creo que todo esto depende también un poco del hecho de que he necesitado mucho tiempo para... como decía la otra vez... para aceptar decir «necesito ayuda» o bien «me encuentro mal». Yo esto no... Y es que a veces si hay alguien... depende...
Redefinición de las soluciones ensayadas
T. Si no me equivoco, su repertorio de ayudas y relacional es el normal: siempre hay alguien dispuesto a intervenir en el momento en que usted podría tener miedo y evita hacer cualquier cosa que pudiera ponerla en situación de tener miedo.
P. Sí, sí.
T. La técnica de la evitación y la técnica del apoyo social.
P. Sí, sí, sí, sí, sí. Y además es extraño, porque incluso cuando no estoy bien pero si hay necesidad y se dispara el mecanismo según el cual considero que tengo que ser capaz de hacer las cosas lo supero; digamos que son las cosas más sencillas las que pueden provocarme la crisis.
T. Seguro.
P. Le decía que un día en que iba a Florencia me parecía durante el viaje que estaba... tenía lo que yo llamo «trastornos de visión», pero que significan... bueno...
T. Sí, sí, entiendo perfectamente.
P. De repente una gran nevada, necesidad de poner cadenas. Soy muy valiente en estas situaciones, tomo el mando de la situación, soy enérgica, salgo adelante, intervengo con seguridad, y no siento la exigencia de estar mal. Después tal vez me siento incluso mejor, pero si no fuera por aquel hecho le diría que era uno de estos días terribles en los que no podía ni pensar en (que se repitiera).
Reestructuración mediante anécdotas
T. Cuando empezaba a hacer este trabajo me sucedió una cosa que por aquel entonces me desconcertó, pero que es realmente divertida y que me ilustró acerca de cuál era el camino correcto que debía seguir en las investigaciones y en mis estudios sobre las fobias. Estaba con un caso más o menos parecido al suyo, en la segunda o tercera sesión; estaba en otro despacho, me levanto, corro la cortina porque era el mes de julio y hacía un calor de muerte: quería abrir la ventana. Se desprende la barra de la cortina, una de las antiguas, cae, y entre tantas posibilidades distintas: el suelo, un hombro... etc. me da en la cabeza. Y entre tantas posibilidades distintas no me da con la parte redonda, sino con el extremo puntiagudo. Moraleja: seis puntos (sonriendo).
P. Oh.
T. Pero lo divertido es que yo me siento, quito dramatismo a la cosa, unas frases, la cortina está en el suelo, así... empiezo a hablar; veo que la persona se ruboriza. Luego noto sensación de calor, me miro, estaba cubierto de sangre. Me levanto. Le digo «tranquila», voy a ver qué pasa, voy al baño, me mojo la cabeza, me miro al espejo y veo un hermoso corte, y entonces pienso: «Bien, hay que ir a que me den unos puntos». Entro y le digo a la paciente: «Escuche, ahora va a tener que ser muy valiente porque tiene que acompañarme al servicio de urgencias. Usted hace años que no conduce a causa de sus miedos; aquí bajo está mi coche, ahora va a conducirlo porque tiene que llevarme a urgencias». Y la señora...
P. Le llevó.
T. Me llevó. Pero créame, cuando llegamos a urgencias entró conmigo mientras me curaban, lo presenció todo.
P. Sí, ¿y después?
T. Espere, porque es divertidísimo: no se apartó de mi lado y se preocupaba de mi dolor, posible e imaginable en estos trances... Cuando salimos me saludó un colega médico de urgencias, que era además el que me había puesto los puntos, y me dijo: «¿Quién era esa persona tan agradable y atenta?», «Una paciente mía fóbica», «No es posible, tú siempre bromeas».
P. Desde luego.
T. En realidad, aquella paciente fóbica empezó en aquel momento, después de varios años, a...
P. Conducir.
T. Y a estar mucho mejor. Piense un poco.
P. Sí, sí, no pero... Sólo que es extraño que, yo creo también... aparte de que yo siempre que hay una necesidad he sido muy fuerte por naturaleza, pero no creo que siempre sepa dominar la situación, creo que incluso demasiado, porque ha dado lugar a una serie de expectativas sobre mí misma, quizá por parte de los demás, pero también por mi parte. O sea, la convicción de que podía salir airosa de todo. Cuando dije que nunca creí que me pudiera ocurrir, era porque estaba convencida de ser tan fuerte que podía superar... Extrañamente, incluso cuando empecé a no encontrarme bien, digámoslo así, ciertas cosas en momentos de necesidad podía seguir haciéndolas: dejo aparte lo... Es en la vida diaria.
Me doy cuenta de que es una cosa... o sea, creo que quizá ha frenado incluso buena parte de este período, porque yo siempre he sido consciente de que era algo muy grave, muy... Pero nunca he pensado «no hay nadie que esté tan mal como yo». Me doy cuenta de que hay cosas mucho más graves, mucho peores, pero es un débil consuelo, quiero decir: racionalmente lo entiendo, pero en la práctica no sirve para nada...
T. No sirve absolutamente para nada.
P. Es más, me hace enfadar porque he pasado épocas diciéndome: «por qué soy tan estúpida, hay... mira a tu alrededor, observa cuánta gente está mal».
T. Yo siempre digo que cuando estamos mal, cada uno está mal para sí mismo.
P. Sí, sí.
T. Y, como suele decirse, creo que cada uno de nosotros tiene por naturaleza lo que los moralistas llaman egoísmo. Yo considero que es un don natural, es la visión de la realidad en perspectiva. Por tanto, todo lo que está próximo lo vemos más grande, todo lo que se aleja se reduce. Así pues, si el sufrimiento es nuestro, es el nuestro y lo sentimos; el de los demás, aunque objetivamente sea más grande, no lo sentimos.
P. Sí. Pero es cierto que yo he tardado mucho en aceptar que me lo había tomado en serio, quiero decir en el sentido de que seguía pensando racionalmente que todo eran estupideces, y como eran actitudes estúpidas no debía tenerlas... y esto...
T. De este modo ha aumentado.
P. Sí, ha aumentado, ha aumentado. Realmente creo que hubiera sido necesario estar mal incluso físicamente para tener una pizquita... y aún... si tuviera... a veces pienso que si tuviera una enfermedad seria, no grave como para morirme, pero grave, hubiera estado mucho más contenta.
Reestructuración del miedo a la ayuda
T. ¿Ha pedido ayuda?
P. Pedir ayuda no es una situación que personalmente me resulte adecuada. Porque siempre he creído que era tan valiente que siempre podía hacerlo todo yo sola: quitar dramatismo a las situaciones que me afectaban, ver el lado positivo en las cosas que me sucedían. Por eso creo que fundamentalmente he sido muy orgullosa, me doy cuenta de que he sido muy orgullosa: «Yo lo haré aunque los demás no...». Creo que he tardado mucho en pedir ayuda, es decir, en aceptar decir a los demás «estoy mal».
T. Pero la última vez que nos vimos, la semana pasada, yo le dije: «Piense que cada vez que pide ayuda contribuye a agravar sus síntomas». Y bien, ¿cuántas veces ha pedido ayuda? ¿Ha pensado en ello?
P. Esta vez no muchas, creo que tal vez porque aparte del hecho...
T. ¿Pero ha pensado que cada vez que la hubiera pedido habría agravado sus síntomas?
P. Sí, lo he pensado, pero no mucho.
T. Pero no ha pedido ayuda.
P. No, porque si excluimos el hecho de que (se pide ayuda a veces de manera no explícita), pero es también el dejarse llevar porque...
T. Desde luego.
P. Porque no lo intento, pero no lo intento porque tengo miedo de encontrarme en una situación de... no sé, de... Además pienso, creo que se lo dije la otra vez, durante un tiempo estuve bien, eludiendo en cierto sentido el problema: tomaba el Xanas y estaba resuelto. Quiero decir que, aparte de los primeros tiempos en que la terapia farmacológica era aún más... después digamos que en un momento dado llegué a un solo Xanas, que era (completamente opcional). De vez en cuando decía «lo dejo ya», y después decía «pero por qué tengo que dejarlo, cuando lo tomo me encuentro tan bien...». Durante un tiempo lo tomaba efectivamente así, por costumbre, pero como una ayuda: «ahora me lo tomo, y así después me encontraré bien, no me preocuparé». Hasta que un día... no sé si es porque empeoré, pero creo que no fue tanto por el empeoramiento como por la necesidad de probarme a mí misma que no me podía (nada podía servirme ya). Ya no sirvió de nada. Existía el peligro de tener entonces una de aquellas crisis sin... no tenía ya...; esto me dejaba completamente al descubierto porque «he tomado un Xanas, debería encontrarme mejor, y en cambio me encuentro mal». Sólo que esto en un momento dado... hace un tiempo que ya no lo tomo. Me puede suceder o no suceder, pero he suprimido en cierto modo la excusa, digamos; sin embargo, por otra parte también creo... si por una parte, esto es, quiero decir que me considero valiente porque «voy a probar sin», pero por otra parte sé que esto lo hago impulsada tal vez por otro motivo, porque si me ocurre después de esto es que verdaderamente estoy en crisis, porque me parece que ya no hay nada que funcione. Por tanto siempre aparece este aspecto de apartarse... de esconderse frente...
T. A las cosas.
P. Junto al hecho de que...
T. O sea que usted se ha convertido en una experta en evitar.
P. Ah, muy experta.
T. Es la técnica de la evitación, como yo la llamo; es una de las soluciones ensayadas que complica el problema porque: ya que he evitado esto evitaré también lo otro, y después lo otro, y después lo otro, y después lo otro, y después lo otro, hasta que no hay...
P. Soy un poco más experta en el sentido de que he pasado un período en el que evitaba, evitaba tanto que me pasaba el día durmiendo. Lo más absurdo es que te encuentras con personas que te dicen: «¡Qué bien estás, incluso duermes!». Tal vez creen que sufro de insomnio. Yo hubiera querido tener un poco de insomnio y no sentir este deseo y volver a trabajar, y mi único deseo era ponerme a dormir. Y además era un sueño insuficiente, me levantaba con terribles dolores de cabeza, dormía con sentido de culpabilidad, estoy segura de que mientras dormía soñaba con levantarme, que tenía que levantarme, acumulaba un gran cansancio, por eso cuando me levantaba estaba realmente cansadísima. Pero dormía, cualquier momento era bueno, es decir, era en este sentido... porque dormir era incluso... se te apagaba todo, o sea para huir, no era..., podía estar mal, podía dormir mal, pero no era el cansancio de luchar con el malestar concreto, real.
T. Desde luego.
P. Ahora las cosas van un poco mejor, pero... pero me escondo. No sé... no sé por qué es tan deprimente no estar bien. O bien algunas veces creo que es destructivo porque es tan poco lógico. Me había acostumbrado a ver todas las cosas...: hay una causa, hay un efecto, hay... Sabía controlarme muy bien: no había que estar mal, no estaba mal... sencillamente.
Reestructuración mediante el lenguaje del paciente y provocación paradójica
T. Sabe, mis amigos epistemólogos dirían que usted ha tenido un pensamiento de causalidad lineal, y teniendo un pensamiento de causalidad lineal antes o después tenía que llegar al gap epistemológico en que se encontraron las ciencias más avanzadas hacia 1910, y las ciencias humanas en torno a 1950, aunque hoy en día todavía hay quien no se ha enterado; es decir, el paso de una causalidad lineal a una circular, según la cual la causa y el efecto no tienen ya linea lidad, sino que el efecto revierte sobre la causa y de efecto pasa a ser causa del otro, causa que se convierte en efecto, en una circularidad interdependiente.
P. Hasta cierto punto yo también pensé que tenía como un «trastorno filosófico», no la había elegido la filosofía, estaba un poco cerrada.
T. Le faltaba una buena visión inflexible del mundo.
P. Inflexible del mundo. Quiero decir, en lugar de estudiar filosofía en el bachillerato...
T. Podía abrazar una religión, formar parte de una secta, habría sido una buena elección.
P. Yo pensaba que en la época sobre todo en que estaba aún peor digamos en este aspecto...
T. ¿O podría haberse asociado a la Cienciología, no? Estas sectas...
P. Sí, sí. A veces pensaba «vete a un curandero»...
T. Ahora la filosofía de Isighandi, no digo... éstas son las realidades actuales.
P. Sí, sí, sí, sí, pero algunas veces lo he pensado: «Mira qué bien están los budistas, siempre están tan tranquilos».
T. Si es un budismo radical es un poco distinto.
P. Tengo amigos que hacen yoga, viven completamente fuera del mundo. Me dan una envidia tremenda. ¡Si pudiera conseguirlo!
T. O sea que en esta técnica de la evitación usted es buenísima.
P. No es que la cosa me haga muy feliz, tengo que reconocerlo, porque estaba acostumbrada de manera muy distinta, estaba acostumbrada a que si había que hacer algo no decía: «¿Alguien va a la Coop y me puede comprar esto?». Cogía y me iba.
T. Ahora, en cambio, se ha vuelto tan estratégica que induce a los demás a actuar siempre para usted.
P. Pero me fastidia.
T. Pero hay que ser experto para hacer esto.
P. He necesitado un poco de tiempo.
T. He conocido a otros incluso más expertos que usted. He conocido a otros mucho mejores que usted en eso de manipular a todos los de su alrededor.
P. Me doy cuenta de que me he transformado en víctima, porque, quiero decir, excepto en alguna ocasión...
T. ¡Qué odiosas son las víctimas!
P. Sí, nunca las he podido soportar, pero me doy cuenta de que de vez en cuando alguien dice: «Sabes que si te lo pido es porque no puedo; estoy mal y punto». He necesitado dos años para decir: «Estoy mal y punto». Pero también he conseguido hacer esto.
T. Es una gran victoria, si me permite decirlo.
P. ...
T. Y bien, ¿le ha explicado a su psicoanalista que ha venido a verme, o ha mantenido el secreto?
P. He mantenido el secreto. No sé, ella es una cosa completamente...; es extraño; creo que no sé hasta qué punto me interesa hacer el psicoanálisis, pero he encontrado un pequeño espacio lejos de todo.
T. Un nicho.
P. Un nicho, porque pienso que... pensaba además hoy o ayer... así me preguntaba a mí misma si había algo extraño. En un momento dado me pareció, algo así como si tuviese la sensación, que me faltaba un momento completamente mío, quiero decir, sin sentirme culpable. Es que con el tiempo me he convertido en la mamá de, la mujer de, la hija de, o sea todos mis papeles, y tengo la sensación de haber consentido vivirme a mí misma en todas estas funciones sin conservar el brote inicial, lo que yo era antes: no estaba acostumbrada a ir en contra de todo esto. En un momento dado lo acepté momentáneamente, y además con toda tranquilidad, pero no creía... quizá mientras escribía aquello en el cuadernillo pensaba: «Adónde puedo ir a escribir sin que nadie venga a curiosear?». Me di cuenta de que no tengo un espacio mío donde me sienta libre, es decir, sin sentido de culpabilidad. Después puedo pasarme incluso toda la tarde sentada en el sofá, pensando: «estoy mal».
T. Mientras que el psicoanálisis...
P. Tal vez en el psicoanálisis he encontrado un pequeño espacio...
T. No está mal, no está nada mal como espacio...
P. (Sí, sí, bueno. Quizá se podría encontrar otro pequeño espacio, quizá, en lugar de tomarse la molestia de ir...)
Se mantiene la prescripción del diario
T. Bueno, bueno. Vayamos a mis deberes un poco cómicos. Veamos, yo estaré fuera dos semanas, como creo que ya le dije. Pero le voy a dar deberes para todo este período. Los deberes son exactamente éstos: ante todo debe continuar haciendo esto; debe seguir pensando que cada vez que pide ayuda contribuye a agravar sus síntomas; además empiece a pensar que cada vez que usted evita algo, contribuye a aumentar más sus síntomas. Por consiguiente: cada vez que pide ayuda y la recibe agrava sus síntomas, cada vez que evita hacer algo, aunque sea la cosa más insignificante...
P. Tengo que lanzarme.
T. Yo acostumbro a decir: si quiere evitar justamente algo, evite evitar, ¿de acuerdo?
P. Comprendo. Ahora tendré que renunciar a hacer la compra.
Prescripción: ritual paradójico, media hora de worst fantasy technique
T. Evite evitar. Además quiero que todos los días, desde hoy hasta dentro de quince días, a una hora que acordaremos, coja un despertador, ¿tiene un despertador?
P. Sí, sí.
T