Giorgio Nardone
Claudette Portelli
CONOCER A TRAVÉS DEL CAMBIO
La evolución de la terapia breve estratégica
Traducción de
Jordi Bargalló Chaves
Herder
www.herdereditorial.com
Título original: Knowing through changing
Traducción: Jordi Bargalló Chaves
Diseño de la cubierta: Gabriel Nunes
Maquetación electrónica: Manuel Rodríguez
© 2005, Giorgio Nardone y Claudette Portelli
© 2006, Herder Editorial, S.L., Barcelona
© 2013, de la presente edición, Herder Editorial, S.L., Barcelona
ISBN DIGITAL: 978-84-254-3208-8
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Ficha del libro
Giorgio Nardone es director del Centro di Terapia Strategica de Arezzo, que fundó junto con Paul Watzlawick. Dirige la Escuela de Especialización en Psicoterapia Breve Estratégica y la Escuela de Comunicación y Problem Solving Estratégico, con sedes en Arezzo, Milán, Madrid y Barcelona. Reconocido internacionalmente como el máximo exponente de los investigadores que impulsaron la evolución de la Escuela de Palo Alto, es autor de numerosos trabajos que se han convertido en una referencia teórica y práctica para estudiosos, psicoterapeutas y managers de todo el mundo.
Claudette Portelli estudió psicología en la Universidad de Malta y en la Universidad de Bologna, Italia, posteriormente, completó su especialización en el Centro di Terapia Strategica de Arezzo, donde actualmente desempeña tareas de investigación. Es responsable de las sedes que el centro ha abierto en Ancona, Italia, y en su país de origen, Malta, docente de la Escuela de Especialización en Psicoterapia Breve Estratégica y profesora agregada en la Universidad de Malta.
Otros títulos de interés:
Giorgio Nardone
El diálogo estratégico
Problem solving estratégico (ebook)
Psicosoluciones (ebook)
Elisa Balbi / Alessandro Artini
Curar la escuela (ebook)
Prefacio
Capítulo 1
Teoría estratégico-constructivista del problem-solving
Capítulo 2
La genealogía de la terapia breve estratégica
Terapia como investigación, investigación como terapia
Capítulo 3
El modelo avanzado de terapia estratégica
Capítulo 4
Praxis clínica: Las fases de la terapia
Esquema secuencial del modelo avanzado
Capítulo 5
La primera sesión: El diálogo estratégico
Capítulo 6
Estrategias avanzadas
Trastornos fóbicos y de ansiedad
Ataques de pánico con agorafobia
Trastornos obsesivo-compulsivos
Dismorfofobia
Depresión
Trastornos de la alimentación
Anorexia nerviosa
Síndrome del vómito/bulimia nerviosa
Comilonas
Patologías del bloqueo de la actuación
Problemas de conducta en niños
Conducta provocativa y de oposición
Mutismo selectivo
Enuresis
Eliminación de etiquetas patológicas
Presunta psicosis
Capítulo 7
Integrar la ciencia en la práctica
Ciencia y práctica: la investigación en el campo clínico
Nuestra metodología
El enfoque de la intervención acción-investigación
Protocolos de intervención
Intervención y medición de resultados
Eficacia + eficiencia = efectividad
Las perspectivas de la terapia breve estratégica
Bibliografía
Índice onomástico
Integrar la ciencia en la práctica
A no ser que intentes hacer algo
más allá de lo que ya dominas
nunca crecerás.
Ralph Waldo Emerson
El propósito de este capítulo es resumir y proporcionar una evaluación incisiva de los esfuerzos llevados a cabo en el estudio de la psicoterapia, mientras anticipamos posibles alternativas para el estudio de una terapia eficaz y efectiva. Naturalmente ningún trabajo singular se atreve a dirigir cada aportación hecha en este campo de estudio y este capítulo no es una excepción. Finalmente, expondremos el método de investigación-intervención utilizado en el Centro de Terapia Estratégica (CTS), que está en continua evolución.
En la década pasada, la integración de práctica y ciencia se ha convertido en la mayor preocupación y la obligación dominante de la mayoría de los científicos clínicos. Este movimiento fue provocado por la cada vez mayor inversión en el sector de la salud, que solicitaba mayores responsabilidades y mejoras en la práctica clínica.
Desde su fundación, el CTS siempre ha promocionado la importancia de dar igual valor a la ciencia que a la práctica. Aunque siempre hemos considerado la investigación como un medio esencial para hacer nuestro trabajo clínico más efectivo, nunca formaremos parte de este grupo de científicos que juran la fe científica, a la vez que olvidan que primero y principalmente somos médicos, cuya primera responsabilidad es ayudar a los que reclaman nuestra asistencia.
Western, Novotny y Thompson-Brenner (2004a) opinan que «la idea de crear una lista de tratamientos psicosociales reforzados empíricamente era una obligación, en parte estimulada por preocupaciones acerca de otras directrices prácticas ampliamente diseminadas que daban prioridad a la farmacoterapia por encima de la psicoterapia en ausencia de evidencias que apoyaran esta prioridad» (p. 632). Esta creciente preocupación exigía una investigación efectiva que fuera más allá de describir lo que hacen los clínicos en su práctica diaria, y que desarrollara medios «medibles» que pudieran ayudar a obtener tratamientos más útiles.
El primer enfoque de investigación que fue promovido internacionalmente con el fin de reducir el hueco entre investigación y práctica fue la práctica clínica22 basada en la evidencia (Chambless y Hollon, 1998), que seguía el enfoque de la medicina basada en la evidencia. En los Estados Unidos, se formó un equipo de trabajo que salió con una lista de «tratamientos empíricamente reforzados» (APA, 1995). Esto provocó inquietud tanto entre los investigadores como entre los médicos (Elliot, 1998). La controversia procedía de los intentos de algunos científicos clínicos de dictar qué terapias podían ser consideradas como «aceptables» y cuáles no.
Los críticos argumentaron que el equipo de trabajo utilizó una definición muy limitada de investigación empírica (Taylor, 1998; Henry, 1998). La investigación cualitativa y los estudios de casos han sido desde hace mucho tiempo una parte valiosa de los fundamentos empíricos para la psicoterapia, aunque fueron rebajados o ignorados por muchos para los que «la validación empírica» equivale a «prueba clínica aleatoria (RCT)» (Koocher, 2003).
Starcevic (2003) estaba entre los que percibieron este método como muy inapropiado para el estudio de la eficiencia y la eficacia de los tratamientos psicológicos. La salud mental basada en la evidencia ha tratado las intervenciones psicológicas y farmacológicas de forma idéntica en su búsqueda por evidenciar mejor lo que funciona en el campo de la salud mental (Parry, 2000).
Estamos de acuerdo con Goldfried y Eubanks-Carter (2004), que afirman que la dependencia del campo en el modelo médico y las intervenciones que se basan en el manual han contribuido al hueco entre investigación y práctica clínica. En su artículo «La próxima generación de investigación en psicoterapia: respuesta a Ablon y Marci (2004), Goldfried y Eubanks-Carter (2004) y Haag (2004)», Western, Novotny y Thompson-Brenner (2004b) sostienen que, paradójicamente, la concentración en las terapias reforzadas empíricamente (ESTs) en la ciencia clínica ha ofrecido a los clínicos una visión limitada de lo que la ciencia tiene que ofrecer a la psicoterapia.
Varios investigadores expresan su preocupación sobre algunas de la limitaciones de los métodos RCT utilizados para establecer tratamientos como reforzados empíricamente, en particular, en relación con el equilibrio entre validez interna y externa (Borkovec y Costonguay, 1998; Goldfried y Wolfe, 1996; Seligman, 1995).
Entre las limitaciones técnicas más reconocidas del paradigma RCT están el desgaste diferencial, la imposibilidad de parangonar los grupos de comparación, problemas psicométricos con la medición de resultados, inconsistencia de los tratamientos aportados, contaminación por otros tratamientos en pruebas de terapia de larga duración y éxito deficiente en predecir resultados en casos individuales de los datos resumidos de medios de grupos (Margison et al., 2000).
Además, una prueba clínica aleatoria requiere un manual de tratamiento para asegurar la fidelidad y la fiabilidad de la intervención; sin embargo, la práctica diaria requiere que el terapeuta modifique constantemente los enfoques para ver las necesidades idiopáticas del cliente. Si el médico tiene que estar esclavizado por el manual, esto le conducirá al fracaso en la empatía y a un pobre tratamiento en muchos pacientes (Levant, 2004). Sin embargo, los estudiantes están hoy en día entrenados para aferrarse al manual de diagnósticos que les da el procedimiento adecuado para tratar al paciente, muy a menudo utilizando terapia cognitivo-conductual (CBT) o psicoterapia interpersonal (IPT) a la vez que se les ha enseñado a que rehuyan los presentimientos clínicos y las predicciones. Por ejemplo, Wilson (1998) mantiene que el trabajo clínico basado en el manual refleja predicciones estadísticas, mientras que la divergencia con los manuales constituye predicciones clínicas, pero este último debería ser evitado. Western, Novotny y Thompson-Brenner (2004a) creen que los manuales son, a pesar de todo, un medio muy imperfecto de reflejar la predicción estadística, ya que muy pocos casos son atípicos en la práctica clínica y que es imposible controlar totalmente las condiciones de la psicoterapia.
Aunque la «práctica basada en la evidencia» fue un primer paso hacia la práctica informada y empíricamente estudiada, nosotros, en el CTS, nos hemos resistido a este enfoque, abogando por un enfoque más clínica y ecológicamente válido. La validación empírica de los modelos de tratamiento tiende a permanecer firmemente concentrada en los resultados y fallos del tratamiento para considerar la información importante respecto a lo que es eficaz sobre un tratamiento dado (Ablon y Marci, 2004; Goldfried y Eubanks-Carter, 2004). Arkowitz (1989) mantiene que «la investigación de la psicopatología básica sobre diferentes problemas clínicos puede revelar lo que necesita cambiarse, la investigación de los procesos de terapia puede clarificar cómo ocurren los cambios y la investigación de los resultados puede especificar si el cambio ha tenido lugar» (citado en Goldfried y Eubanks-Carter, 2004, p. 669). Creemos que una investigación en psicoterapia debería comprender los tres aspectos.
Para hacer esto, la investigación debería, primero y principalmente, realizarse en la práctica diaria y no en marcos controlados artificialmente con pacientes atípicos (Ablon y Jones, 2002). Mientras que las RCTs utilizan el azar en la selección de personas, la práctica clínica no es en ningún modo aleatoria. El azar crea una situación artificial porque no tiene en cuenta el hecho de que los pacientes escogen activamente su propio tratamiento. Además, muchos pacientes utilizados en grupos de control son voluntarios y esto representa un prejuicio metodológico significativo (Rapaport et al., 1996).
El paradigma de investigación RCT, cuya intención es informar de la práctica clínica, asigna participantes a los tratamientos, basándose exclusivamente en los criterios definidos por el DSM, los cuales a su vez se basan en un modelo médico y no están empíricamente reforzados por la investigación de la psicoterapia (Wampold, 2001). Aunque los autores del DSM IV (APA, 1994) reconocen que el diagnóstico no informa necesariamente del tratamiento. Las EST todavía siguen estos criterios para definir el problema y evaluar la mejoría. Como vimos anteriormente, creemos que los terapeutas deberían utilizar descripciones operativas de los trastornos, deducidas de la investigación empírica basada en la práctica diaria. Esto permite también ajustes flexibles en casos de comorbilidad.23 Nuestra experiencia clínica nos enseña que los pacientes que acuden a terapia no son tan homogéneos desde el punto de vista del diagnóstico como los pacientes utilizados en las RCT. Meichenbaum (2003) revela que menos del veinte por ciento de los pacientes mentales tiene solamente un diagnóstico claramente definible como Eje I. Por lo tanto, la inmensa mayoría de los casos vistos por médicos no reúne los criterios exactos utilizados en las RCT. Diversos estudios sugieren que uno de cada tres pacientes que buscan tratamiento psicoterapéutico no puede ser diagnosticado de acuerdo a los criterios del DSM, porque sus problemas ni siquiera encajan o cruzan el umbral de cualquier categoría existente (Howard et al., 1996; Messer, 2001; Western, Novotny y Thompson-Brenner, 2004a, 2004b).
Invitamos al lector a que recuerde que las pruebas clínicas controladas estaban inicialmente diseñadas por la ciencia médica para estudiar la efectividad de las medicaciones sometidas a test. Una ciencia médica administraría una medicación específica y compararía los resultados con una condición de placebo o de cuidados estándar. A diferencia del campo de la medicina, en psicoterapia no existe una contrapartida al placebo. La psicoterapia no puede ser administrada en una forma pura y su observancia es mucho más difícil de medir (Ablon y Marci, 2004). Además, los tratamientos psicológicos no específicos administrados a pacientes en grupos de control no son «neutros» como en la medicina es el placebo y producen efectos psicológicos sin tener en cuenta si son clínicamente significativos. En psicoterapia, la naturaleza social de la interacción es una variable importante que las RCT dejan de considerar. Reconocemos que el enfoque EST no dio la importancia adecuada a los factores extraterapéuticos tales como la esperanza de los pacientes, credibilidad del tratamiento, efectos de las listas de espera y otros que son inevitables y no son constantes. Ablon y Marci (2004) destacan que el resultado del tratamiento no puede predecirse solamente por lo que hace el terapeuta o, además, por lo que dice el manual que debería hacer el terapeuta, sino por las propiedades emergentes de la interacción paciente-terapia. Estamos totalmente de acuerdo con esta noción. Una analogía sería la fusión de los dos gases, hidrógeno y oxígeno, cuyo producto final es una sustancia totalmente diferente, un líquido, el agua.
Creemos que un terapeuta debería responder con efectividad a las necesidades particulares y a las características del paciente particular y de su situación problemática, y que el modelo (que comprende las estrategias de intervención, la comunicación y la relación) que el terapeuta escoge seguir debería permitir esta flexibilidad y adaptabilidad.
Western, Novotny y Thompson-Brenner (2004a) argumentan que la psicoterapia debería volver al estudio de las estrategias de intervención y de los principios de cambio, los cuales consideran medios de análisis más útiles que los rígidos manuales de tratamiento que sostienen muchas decisiones a priori (duración de las intervenciones, timing de las intervenciones, etcétera). Una vez más, estamos de acuerdo con Western, Novotny y Thompson-Brenner (2004a), que destacan que los terapeutas que siguen intervenciones mecánicas al pie de la letra, como dictan los manuales, pueden poner en peligro la terapia. Nosotros compartimos su idea de que los terapeutas deberían mantener, más bien, directrices para ayudar a tener unos enfoques terapéuticos claros.
Las RCT hacen uso de un diseño de investigación de doble ciego. Este diseño no puede ser utilizado en la investigación de la psicoterapia, porque los pacientes no pueden estar ciegos (desconocer) sobre qué tratamiento psicológico están recibiendo ya que participan activamente en él; asimismo, los terapeutas no pueden mantenerse ciegos porque tienen que conocer el tratamiento que están administrando. Las RCT utilizan procedimientos de estandarización del tratamiento, así que los pacientes reciben el mismo tratamiento. Una vez más, esto es imposible de conseguir en la práctica psicoterapéutica diaria. Aunque diferentes terapeutas practican las mismas técnicas y procedimientos, los tratamientos y los resultados están altamente influenciados por la personalidad de cada terapeuta y el entrenamiento personal. Además, cada encuentro entre terapeuta y paciente es un evento único, que no puede ser predicho o estandarizado por completo.
Otra limitación del enfoque de las EST es que se concentran en la «eficacia» (validez interna) más que en la «efectividad» (alta generalizabilidad). En la RCT hay un trade off entre rigor y generalizabilidad (Shapiro et al., 1995). Las muestras RCT están seleccionadas a fondo y las intervenciones están rigurosamente definidas. Esto hace el tratamiento menos aplicable a la práctica rutinaria (Margison et al., 2000).
La lista de «tratamientos bien establecidos» y «tratamientos probablemente eficaces» pone énfasis en los criterios que favorecen los enfoques conductuales a corto plazo y los cognitivo-conductuales (Levant, 2004). Esto generó grandes lamentaciones y furor en los médicos que tenían otros enfoques. Chwalisz (2001) hace a ésta responsable de las posteriores innovaciones clínicas inadecuadas, en psicoterapia práctica e investigación.
Duncan (2002), de acuerdo con Starcevic (2003), dice que «a diferencia de la RCT, en la actual práctica clínica, los manuales no se utilizan, las terapias ya no se practican de forma pura, los clientes son asignados al azar a los tratamientos y los clientes raramente entran en terapia por trastornos singulares definidos en el DSM o experimentan el éxito únicamente por la reducción de los síntomas del diagnóstico» (p. 47). Por lo tanto, Duncan aconseja que, en vez de asumir un modelo médico de psicoterapia, «se hace una llamada para una aplicación sistemática de los factores comunes que se basan en un modelo de relación de la competencia del cliente» (p. 32). Esto da lugar a la perspectiva del factor común, que sigue el «veredicto del pájaro Dodo»24 (Luborsky et al., 2002; Luborsky y Singer, 1975). Esto se ha convertido en la metáfora para representar el estado de la investigación de los resultados de la psicoterapia (Luborsky et al., 2002; Luborsky y Singer, 1975). La contribución más significativa sobre el enfoque del factor común ha sido hecha por Lambert (1992), quien, de sus diversos análisis de la investigación de resultados, identificó cuatro factores terapéuticos que obtenían mejora en psicoterapia: factores extraterapéuticos, factores comunes, esperanza o placebo, y técnicas. Lambert y Barley (2001) resumieron este material de investigación: la relación de terapia y los factores comunes a las diferentes terapias contaban el 30%; las cualidades del paciente y el cambio extraterapéutico contaban el 40%; la esperanza y el efecto placebo contaban el 15% restante; mientras que las técnicas específicas contaban no más del 15% de la variación en los resultados de la terapia.
En nuestra opinión, este estudio ha conseguido destacar las cuatro claves principales del trabajo práctico; sin embargo, compartimos una crítica a este enfoque que está relacionada con la limitada contribución atribuida a las técnicas en la explicación de las mejorías en psicoterapia (Castelnuovo et al., 2004).
Creemos que una técnica específica caracteriza e influencia profundamente a los otros tres factores (Castelnuovo et al., 2004) y que los cuatro factores están todos interrelacionados. Lambert y Barley (2001) muestran que muchos factores están relacionados con el paciente, su historia, su esperanza y sus recursos. Por lo tanto, la única cosa que puede hacerse para realzar la terapia o, mejor, la única manera en que los clínicos pueden contribuir a hacer su práctica más eficaz y eficiente es estudiar su trabajo para hallar medios innovadores que aumenten sus técnicas, de tal forma que hagan uso indirecto de la influencia, y, cuando sea posible, incrementar los otros tres factores.
Como se ha mostrado a lo largo del libro, creemos que un modelo riguroso aunque autocorrectivo con una técnica de intervención «flexible» reforzará, en consecuencia, la posibilidad de establecer una alianza terapéutica adecuada, lo cual a su vez puede ayudar a mantener la esperanza del paciente en la terapia y en la capacidad de sugestión (Nardone et al., 2000). El diálogo o la técnica de interacción-comunicación utilizada durante la terapia, para que sea efectivo, debería tener en cuenta y estar hecho a la medida de los recursos y cualidades del paciente, las esperanzas, la motivación/resistencia, las soluciones intentadas y otros factores extraterapéuticos. Solamente en este sentido puede el terapeuta incidir emocionalmente y movilizar al paciente a moverse hacia el cambio (Nardone y Salvini, 2004). Jenkins (1996) señala que la terapia ayudaría haciendo que las capacidades de pensamiento dialéctico propias del cliente operaran de nuevo. Nuestra experiencia nos lleva a asumir que la terapia debería movilizar esencialmente al paciente a sentir la necesidad del cambio (Nardone y Salvini, 2004).
También las tareas o prescripciones dadas al final de la sesión deberían ser percibidas como una especie de descubrimiento conjunto hecho por el terapeuta y el paciente durante su conversación, y estas deberían tener en cuenta las cualidades del paciente (lenguaje, lógica subyacente, antecedentes, historial del trastorno y soluciones intentadas previamente, resistencia al cambio, etcétera) con el fin de incrementar la posibilidad de que sean llevadas a cabo.
Prochaska, di Clemente y Norcross (1992) han estudiado intensivamente cómo las personas superan sus problemas por ellas mismas. En apoyo de la tesis, afirman que, «de hecho, puede argumentarse que todo cambio es un autocambio y que la terapia es sencillamente un autocambio dirigido profesionalmente» (Prochaska, di Clemente y Norcross, 1994, p. 17). Estamos totalmente de acuerdo con esta tesis. Norcross y Aboyoun (1994) apuntan que las personas que van a terapia son aquellas que han fallado en sus intentos de autocambio. Una vez más, estamos en línea con esta idea. Creemos que los clínicos deberían estudiar las soluciones intentadas que han fallado en el cliente y encontrar medios efectivos para desbloquear el «sistema obstruido» y, por tanto, poder utilizar la capacidad del paciente para generar cambio. Si el cambio empieza antes o durante el tratamiento, un paso crucial en la terapia es utilizar una técnica específica que realce lo más posible el efecto de la mayoría de los factores para ayudar a los pacientes a trabajar más efectivamente hacia el cambio, así como a mantenerlo en el tiempo. Los hallazgos de la investigación muestran que el cambio es más probable que perdure en clientes que atribuyen los cambios a sus propios esfuerzos (Lambert y Bergin, 1994) y los clínicos deberían hacer lo posible para otorgar esta percepción (Nardone y Salvini, 2004).
Respecto al placebo, nuestra tesis está en línea con el concepto de Weil (1995) del placebo activo en medicina. Los placebos activos producen cambios psicológicos y sensaciones, pero no producen la curación actual (Tallman y Bohart, 1999). La curación tiene lugar a través de la autocuración del paciente, activada por los cambios fisiológicos percibidos (Greenberg, 1999). De modo similar, diversas técnicas utilizadas en psicoterapia son conocidas por actuar como placebos activos (Tallman y Bohart, 1999). Parece que las técnicas psicoterapéuticas no son responsables de mediar directamente en el cambio, sino simplemente de activar la propensión a la curación natural de los clientes.
Tallman y Bohart dicen que cuanto más activa y específica es una técnica, «más creíble resulta para los clientes» y, por tanto, moviliza su esperanza intrínseca, su energía, su creatividad y su potencial autocurativo. Aseguran que «la actuación personal es despertada por la técnica» (p. 101). Más adelante afirman que el proceso del «placebo activo» puede ofrecer una explicación significativa de por qué las técnicas que evocan fuertes emociones pueden ser particularmente útiles, puesto que movilizan más efectivamente la implicación del cliente, el compromiso y la persistencia hacia el autocambio. Estamos de acuerdo con esta teoría y nuestros esfuerzos durante estos quince años de investigación y práctica se han dedicado a hacer nuestras sesiones lo más «movilizadoras» posible. De hecho, una de nuestras técnicas más avanzadas es el diálogo estratégico (discutido en el capítulo 5), que apunta a que el paciente «sienta» la necesidad de implicarse a sí mismo, de obligarse a sí mismo y persistir en seguir las indicaciones dadas por el clínico, confiado de que éstas le conducirán al cambio (Nardone y Salvini, 2004).
Obviamente creemos que una «buena» relación terapéutica es el componente fundamental del cambio, que sirve como espacio para que florezca la actuación personal del cliente (Nardone, Milanese, Fiorenza, Mariotti, 2000). Los hallazgos clínicos (Horvath, 1995; Orlinsky et al., 1994) revelan que la percepción de la relación o alianza del cliente está altamente relacionada con el resultado terapéutico. Creemos que los clínicos deberían proporcionar las condiciones de relación ideales para cada paciente individual, tomando en consideración, una vez más, el tipo de problema, el historial del trastorno y de las soluciones intentadas, la motivación/resistencia, las expectativas, los recursos y otros componentes, que conjuntamente determinan el resultado de la terapia. Por tanto, el modelo seleccionado daría al paciente la idea de tener un rol principal en el proceso psicoterapéutico y el mérito de su mejora (Duncan, 2002; Duncan y Miller, 2000). Por desgracia, muy pocos enfoques de modelos terapéuticos se las arreglan para transmitir esta idea, principalmente porque tienen una epistemología determinista. En este caso el paciente se siente sujeto a factores externos, como drogas, «carisma» del gurú, experiencia del terapeuta y así sucesivamente (Castelnuovo et al., 2004).
Por tanto, aunque consideramos que la perspectiva del factor común nos ha dado un importante conocimiento sobre la terapia, creemos que los clínicos pueden tener un rol mucho más activo en el resultado terapéutico. Los médicos no dependen del «veredicto del Dodo», que afirma que todas las terapias son buenas, dado que un gran porcentaje del resultado terapéutico depende totalmente del paciente. Por tanto, esta teoría puede llevar a uno a asumir que las intervenciones psicoterapéuticas o psicológicas pueden ayudar solamente a ciertos pacientes que tienen factores extraterapéuticos «favorables», altas expectativas y buenas técnicas de relación, y son altamente sugestionables. Creemos que es el terapeuta quien debería tener una «buena» técnica que puede ser aplicada a la medida del paciente específico y de la situación terapéutica para maximizar la posibilidad del cambio (Nardone y Watzlawick, 2004). Terapeutas o médicos no pueden depender de la noción de que es el «tipo» de paciente (factores extraterapéuticos, esperanza, motivación, sugestionabilidad/efecto placebo, etcétera) el que dicta si el resultado de su trabajo es positivo o no.
Nuestra investigación clínica y experiencia ha revelado que un gran porcentaje de los pacientes que acuden o están obligados a la terapia no pueden ser descritos como completamente colaboradores o motivados para el cambio. Como ya hemos dicho en el capítulo 4, podemos distinguir cuatro tipos de resistencia/motivación hacia el cambio (Watzlawick y Nardone, 1997; Nardone et al., 2000). Creemos que es la principal responsabilidad del terapeuta identificar el tipo de resistencia y utilizar las técnicas adecuadas para vencerla y, por tanto, ayudar al paciente hacia el cambio. La premisa de nuestro trabajo es que todos los pacientes pueden ser ayudados a cambiar; los límites están en la terapia y en el terapeuta. Creemos que los terapeutas han de experimentar un continuo entrenamiento con el fin de mejorar sus intervenciones terapéuticas.
Aunque nos reafirmamos en que tenemos las técnicas terapéuticas como factores esenciales que influyen profundamente en el logro funcional de otros factores comunes, reconocemos que éstos están lejos de ser los únicos factores que hacen efectiva la terapia. Con el fin de cambiar una situación disfuncional, el terapeuta debe poder establecer una «buena» relación terapéutica, utilizar una comunicación adecuada (lenguaje directo o indirecto, descubrir y seguir la lógica subyacente, uso de aforismos apropiados u otras formas de reestructuración, posición one-down o one-up, etcétera) y hacer toda la terapia a la medida del paciente. Esto solamente puede alcanzarse si el terapeuta tiene un modelo riguroso pero no rígido. En nuestra opinión, un «buen» modelo terapéutico no equivale a un «paquete» de manual estandarizado, sino que requiere intervenciones adaptables, comunicación y técnicas de relación que también pueden ser moldeadas al estilo personal de cada terapeuta individual, permitiendo, por tanto, el crecimiento personal y la evolución, y la mejora de los procesos y las técnicas terapéuticas.
Además, los modelos de tratamiento y las técnicas necesitan evolucionar, porque los trastornos son fenómenos en continua transición y evolución. En esta disciplina, quizás más que en otras, puesto que trabajamos directamente con el cuidado y el bienestar humanos, uno no debería permitir que los propios logros se convirtieran en los propios límites. Creemos que un buen clínico debería ser lo bastante valiente para no sentarse en sus laureles, sino utilizar sus logros para mejorar el estado del arte. Como dice Leopardi en sus Pensamientos (ed. esp. 1998), «la manera más segura de ocultar a los demás los límites de nuestro conocimiento es no ir más allá de ellos».
Al principio de este capítulo, propusimos el prejuicio metodológico presente en los estudios EST, pero diversos estudios revelan que también la perspectiva de factores comunes tiene problemas metodológicos significativos. Uno de los principales métodos de investigación utilizados en la perspectiva de los factores comunes es el metanálisis. Chambless (2002) fue uno de los primeros en darse cuenta de un número de problemas significativo dentro del metanálisis de los efectos de los estudios de psicoterapia comparativa dirigidos por Luborsky et al. (2002). Chambless no está de acuerdo con la opinión de Luborsky et al. de que no hay una diferencia significativa en la eficacia de varias psicoterapias. Chambless basa su desacuerdo en los siguientes motivos: (a) parece que hay errores significativos en los análisis de datos; (b) la investigación excluye ciertos clientes como niños y adolescentes; (c) se han hecho generalizaciones erróneas en la comparación entre terapias que nunca han sido llevadas a cabo; y (d) supuestos inválidos de que la diferencia de promedio entre todos los tipos de tratamientos para todas las clases de problemas puede ser asumida para representar la diferencia entre dos tipos de tratamiento cualquiera para un problema dado. Chambless más adelante mantiene que «... el interés por el bienestar de los clientes pide que los psicólogos sean muy cautelosos en aceptar el veredicto del pájaro Dodo». Además, hay varios estudios que critican el metanálisis, considerándolo una herramienta metodológica inapropiada en el estudio de la psicoterapia (Weiss y Weisz, 1990; Wilson y Lipsey, 2001). De acuerdo con Shadish et al. (2000), «la preocupación ha hecho surgir que el metanálisis sobrestimaba los efectos de los terapeutas psicológicos y que estas terapias no pueden funcionar en condiciones clínicamente representativas» (p. 512).
Además, la perspectiva de los factores comunes concentra sus estudios solamente en la eficacia y no da importancia a la eficiencia. Esta perspectiva pone todas las terapias al mismo nivel sin tener en cuenta el hecho de que algunas terapias tardan meses en solucionar un problema mientras que otras tardan años. Y, sin embargo, este aspecto tiene una gran importancia teórica y social. De hecho, hay una diferencia de coste bastante significativa entre solucionar un problema en tres meses o solucionarlo en tres años (Nardone y Watzlawick, 2004). La diferencia está en el coste y esto no sólo se limita al valor monetario sino, sobre todo, al hecho de que una persona va a poder desarrollar una vida mejor tan pronto como los problemas que le han llevado a terapia se hayan solucionado. Sin embargo, por extraño que parezca, como Garfield (1980) observa, lo que parece que debería ser una regla fundamental de ética profesional —la rápida solución de problemas y del sufrimiento— no ha sido muy tenida en cuenta por los psicoterapeutas. Garfield explica esta actitud aparentemente incomprensible con el hecho de que durante décadas el pensamiento psicoterapéutico ha sido dominado por la idea de que, para ser efectiva, la terapia tenía que ser prolongada, profunda y compleja. Sin embargo, este punto de vista, típico de las teorías psicoterapéuticas tradicionales, ha sido decisivamente rechazado por las investigaciones sobre la eficacia comparativa de la psicoterapia. De hecho, diversos estudios demuestran claramente que no existen diferencias significativas entre los resultados obtenidos en la terapia a largo plazo y los obtenidos en terapias más cortas (Avnet, 1965; Bloom, 1995; Muench, 1965; Schlien, 1957; Luborsky y Singer, 1975; Garfield, Prager y Bergin, 1971; Butcher y Koss, 1978; Harris, Kalis y Freeman, 1963, 1964; Phillips y Wiener, 1966; Gurman y Kniskern, 1978; Sirigatti, 1994). En algunos casos, la investigación incluso indicaba que la terapia a corto plazo era más efectiva (Bloom, 1995; Nardone, 1996). Esta posición es confirmada por Assay y Lambert en su reciente ensayo (1999):
… los efectos beneficiosos de la terapia pueden ser alcanzados en periodos cortos (5 a 10 sesiones) con al menos el 50% de los clientes vistos en la práctica clínica rutinaria. Para la mayoría de los clientes, la terapia será breve. Esto no significa que sea una recomendación de la terapia breve. Es sencillamente la declaración de un hecho. En consecuencia, los terapeutas necesitan organizar su trabajo para optimizar los resultados dentro de unas pocas sesiones. Los terapeutas también necesitan desarrollar y practicar métodos de intervención que asuman que los clientes estarán en terapia menos de 10 sesiones. Una considerable minoría de clientes (20 a 30%) requiere tratamientos que duren más de veinticinco sesiones.
Una consideración suficiente de eficiencia sería un factor importante en el análisis y la evaluación del poder de un modelo terapéutico. El tiempo empeñado en obtener resultados cualifica el resultado mismo; de hecho, la relación entre los costes de la terapia y los beneficios será más positiva si el tratamiento es menor (Nardone y Watzlawick, 2004). Sin embargo, la perspectiva de los factores comunes falla en tener esto en cuenta.
Una vez más, estamos de nuevo en el punto de partida, que es el papel crucial de la investigación para la práctica «verdaderamente» mejorada. Sin embargo, de nuevo el dilema permanece: ¿cuál es el camino más efectivo para unir investigación y práctica?
Una teoría reciente elaborada por Morrison y colaboradores (2003) indica con precisión dos posibilidades complementarias en las que la investigación clínica puede realizarse: primero, utilizando ensayos eficaces y, por tanto, probando tratamientos prometedores en los laboratorios mediante el uso de muestras más amplias; segundo, empezando a utilizar la práctica clínica diaria, con el fin de examinar patrones de covariación entre intervenciones específicas y muestras, para generar tratamientos prototípicos que puedan ser utilizados para guiar estudios experimentales futuros.
De hecho, métodos de medición contemporáneos parecen apoyar «la evidencia basada en la práctica», un paradigma complementario para mejorar la efectividad clínica en la práctica rutinaria por la infraestructura de redes de investigación de la práctica (Margison et al., 2000). Esto implica colección de datos de la práctica rutinaria, que permita a los médicos ejercitar la influencia clínica y un rol activo (ibid.). Este enfoque sugiere que la medición de resultados debería tomar en consideración la mejoría en el bienestar, los síntomas y la función de la vida en general, respectivamente.
En el Centro de Terapia Estratégica, la investigación ha sido una fuerza fundamental en la evolución de la terapia breve estratégica a lo largo de estos quince años desde su fundación, aunque nuestra metodología va más allá del modelo «reductivo» basado en la evidencia y de la «diplomática» perspectiva de los factores comunes (Castelnuovo et al., 2004). Aunque su diseño se remonta a más de una década, mantiene ciertos principios parecidos a la perspectiva contemporánea que apoya la «evidencia basada en la práctica», aunque hay algunas diferencias significativas.
Estamos de acuerdo con la noción de que la investigación en psicoterapia debería llevarse a cabo en la práctica de cada día y debería utilizar solamente tratamientos activos, usando herramientas de evaluación que alteraran lo menos posible el contexto natural de la terapia. La metodología de investigación utilizada en nuestro centro, aunque no puede ser definida como experimental, satisface los criterios de un enfoque empírico (Meltzoff, 1998). La intención no es manipular sistemáticamente variables sino cuantificar los resultados del enfoque terapéutico.
Desde 1988, el CTS ha intentado realzar y desarrollar las técnicas y las intervenciones siguiendo el enfoque de la intervención acción-investigación.25 Las metodologías de acción-investigación apuntan a integrar acción y reflexión, de modo que el conocimiento desarrollado en el proceso de búsqueda sea directamente pertinente a las cuestiones que están siendo estudiadas. La acción-investigación implica típicamente a grupos de participantes, co-investigadores y co-sujetos ocupados en ciclos de acción y reflexión crítica.
Reason y Bradbury (2001) describen la acción-investigación como medios que buscan juntar acción y reflexión. Teoría y práctica, en participación con otros, a la búsqueda de soluciones prácticas a las cuestiones que más preocupan a la gente, y más generalmente al florecimiento de las personas y de sus comunidades.
Este método nos ha permitido desarrollar técnicas de práctica reflexiva y una cultura de investigación como parte de nuestra vida. En el CTS esta metodología nos ha ayudado simultáneamente a conocer una situación problemática, a la vez que introducíamos el cambio, es decir, a conocer a través del cambio.
Esto ha permitido la reducción significativa del número de sesiones necesarias para superar problemas o trastornos específicos como fobias, trastornos de alimentación, depresión y problemas de pareja. Esto ha dado lugar al modelo avanzado de terapia breve estratégica.
Nuestra investigación se basa en el estudio de las sesiones grabadas en vídeo y audio, que son estudiadas en detalle por los investigadores asociados y terapeutas que vienen de diferentes lugares de Italia y de otros países europeos con la coordinación del profesor Nardone. Nuestra investigación implica el estudio de estrategias relacionadas con la mejora de la técnica, la comunicación, y la relación/alianza terapéutica (Nardone, 1993; Nardone et al., 2000). Un examen detallado de la práctica de cada día nos lleva a una mejor comprensión de los trastornos estudiados y a identificar estrategias específicas relacionadas con la técnica terapéutica, la comunicación y la relación que conduce a resultados más eficientes y eficaces.
Nuestra tesis se fundamenta en la creencia de que un problema solamente puede ser comprendido y superado a través de resultados empíricos y experimentales, y no a través de la mera observación que produce hipótesis que se basan en un conocimiento a priori. La diferencia está en llegar a conocer un problema a través de la observación y llegar a conocer un problema a través del cambio. Solamente de esta forma podemos encontrar técnicas eficientes y eficaces para proporcionar ayuda a aquellos que la necesitan.