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Prólogo

Soy como una marioneta rota
con los ojos caídos hacia dentro
ANÓNIMO

«No hay pacientes imposibles sino terapeutas ineptos»: con esta rotunda afirmación Don D. Jackson, fundador del Mental Research Institute de Palo Alto, exhortaba a la comunidad de especialistas en la cura de los trastornos mentales a no adoptar una postura defensiva frente a las patologías más graves calificándolas de «incurables». Son muchos los ejemplos de «maestros» de la psicoterapia que han demostrado que incluso las formas más invalidantes e invasivas de enfermedad mental se pueden «curar». Sin embargo, en el actual panorama psiquiátrico, goza de gran predicamento el paradigma biologista y determinista, que considera incurables ciertas enfermedades mentales y condena al paciente a terapias farmacológicas de por vida para contener los efectos de la sintomatología severa. Partiendo de nuestra dilatada experiencia clínica y de las numerosas investigaciones sistemáticas en el campo clínico realizadas por nosotros y por otros investigadores, hemos adoptado una postura más flexible que Jackson: creemos que desgraciadamente existen casos imposibles, pero son un porcentaje muy reducido de la casuística «marcada» con diagnósticos que corresponden al grupo de las psicopatologías mayores.

A este respecto, una de las historias más hermosas nos la cuenta Heinz von Foerster en su libro-entrevista a Monika Bröcker, Teil der Welt. Al acabar la Segunda Guerra Mundial, von Foerster participó activamente en la reconstrucción de la ciudad de Viena como ingeniero, y también como comunicador. Junto con otros voluntarios austríacos fundó Radio Viena, donde dirigía una especie de talk show, en el que los supervivientes de la guerra y del nazismo relataban a partir de su propia experiencia cómo habían logrado superar una vivencia tan devastadora. Uno de los invitados más ilustres del programa fue Viktor Frankl, que había sido deportado por los nazis y había perdido a toda su familia en los campos de concentración. Mientras estaba explicando cómo había reaccionado a una tragedia de tal magnitud y cómo había recuperado, al acabar la guerra, su trabajo de «doctor de la mente y del alma» en la dirección de Servicios psiquiátricos de Viena, un oyente llamó a la redacción pidiendo la ayuda de Frankl para su hermano, que se hallaba en estado catatónico desde hacía días. El hombre, superviviente de los campos de concentración, como muchos otros vieneses, había buscado desesperadamente a su mujer, también deportada, entre los miles de personas que regresaban a la ciudad. Tras muchos días de búsqueda angustiosa, había conseguido encontrarla mientras vagaba entre los escombros de su barrio, en un estado de confusión. Se ocupó de ella y logró que recuperara rápidamente la lucidez, de modo que la pareja pudo disfrutar de la felicidad recobrada. Pero una mañana, mientras desayunaban, la mujer sufrió un violento ataque de tos y murió a causa de un enfisema pulmonar, herencia de las privaciones del campo de concentración. Desde aquel día ese hombre, trastornado, permaneció bloqueado como una estatua mirando fijamente la silla vacía de su mujer. Frankl fue a su casa, se sentó junto a él y le explicó cómo se había visto obligado a despedirse por última vez de su mujer y de su hija capturadas por los nazis, y que no había vuelto a verlas nunca más. Frankl añadió que solo las había perdido una vez, mientras que él había perdido a su mujer dos veces. El hombre salió del estado catatónico y respondió a Frankl que había sido afortunado porque había recuperado a su mujer aunque por poco tiempo. Entonces Frankl le formuló una «extraña» pregunta:

«Querido compañero, si el buen Dios te hiciera ahora el don de presentarte a una mujer espléndida, exactamente igual a tu mujer, con la misma mirada y sonrisa, los mismos movimientos y la misma voz, ¿la aceptarías?» El hombre dio un puñetazo sobre la mesa y exclamó poniéndose en pie: «¡Ella es insustituible!»

Frankl replicó: «Lo mismo me ocurre a mí con mi mujer».

Tras este «despertar terapéutico», el hombre colaboró activamente con los grupos de ayuda a las personas traumatizadas por la devastación de la guerra y por la persecución nazi.

Esta historia expresa del mejor modo posible lo que decía Freud remitiéndose a la Biblia: «En un origen las palabras eran mágicas». Freud destacaba el poder taumatúrgico de experiencias que pueden provocarse en quien sufre mediante un diálogo estratégicamente orientado, y que muchos años después Franz Alexander definió como «experiencia emocional correctiva», esto es, un hecho que modifica el modo de percibir la realidad y de reaccionar del sujeto aprisionado en la psicopatología. Hoy en día representa el constructo operativo común a todos los enfoques psicoterapéuticos, que se distinguen por el modo en que la «experiencia correctiva» se produce en el curso del proceso terapéutico. La diferencia más clara la hallamos entre los que orientan estratégicamente el tratamiento en esa dirección y los que consideran que la experiencia emocional correctiva ha de producirse como efecto indirecto de la relación terapéutica. Se trata, básicamente, de la distinción entre psicoterapias breves y psicoterapias a largo plazo (Nardone, Salvini, 2013).

Como este libro trata de la terapia dirigida a las llamadas psicopatologías mayores, propone una modalidad terapéutica que va más allá de esta polémica: por una parte, se centra en el cambio que hay que obtener en tiempo breve y, por lo tanto, propone técnicas para realizar la experiencia emocional correctiva e interrumpir la sintomatología; por la otra, propone un modo de apoyar y guiar al sujeto estratégicamente a largo plazo hasta adquirir, por primera vez, las competencias personales y sociales de las que se ha visto privado por la patología invalidante.

A través de la narración, acompañada de diálogos terapéuticos extraídos de seis casos representativos, el lector podrá penetrar en el núcleo de un proceso de psicoterapia breve a largo plazo y comprender, y hasta sentir, cómo el cambio terapéutico puede producirse incluso en casos aparentemente intratables. También el especialista hallará la explicación técnica de las estrategias terapéuticas, de su elaboración y de los resultados obtenidos gracias a ellas. Se trata de una evolución de la psicoterapia breve estratégica aplicada al área de las psicopatologías más serias, que modela, ajustándose a las exigencias de esta casuística concreta, el proceso terapéutico y lo transforma en una intervención que, si bien sigue previendo un número limitado de sesiones, se desarrolla en un lapso de tiempo más prolongado. Quien conozca nuestro modelo de psicoterapia sabe que se basa en la lógica de la ambivalencia y de la autocorrectividad: por consiguiente, no debe sorprender la aparente contradicción de la definición «psicoterapia breve a largo plazo».

1. Psicoterapia breve a largo plazo: eterna polémica

No hay buena práctica
sin una buena teoría
LEONARDO DA VINCI

«Menos se convierte en más» cuando se obtiene lo máximo a través de lo mínimo. Se trata del concepto de eficiencia de una intervención, cuya finalidad es resolver un problema o alcanzar un objetivo prefijado. En el campo de aplicación de la psicoterapia, este ha sido el resultado de la formulación, en los años sesenta del siglo pasado, de las primeras «terapias breves» (Weakland et al., 1974; Watzlawick et al., 1997) formalizadas como modelo efectivo de intervención clínica para los trastornos psíquicos y conductuales. En los decenios siguientes, la evolución de esos trabajos fundamentales del Mental Research Institute de Palo Alto, fruto de la labor de algunos autores importantes (De Shazer, 1982, 1985, 1991; Madanes, 1981; Nardone, Watzlawick, 1990, 2005; Nardone, Portelli, 2005; Wittzaele, Nardone, 2016; Nardone, Balbi, 2015) que desarrollaron todas las potencialidades teórico-prácticas, condujo a la formalización de diversos modelos de psicoterapia breve, tan rigurosos como eficaces, basados en los contenidos sistémicos y estratégicos, y validados empíricamente en su aplicación a las psicopatologías más importantes (Szapocznick et al., 2008; Robin et al., 1999; Le Grange, 2004; Lock, Roen et al., 2010; Nardone, Watzlawick, 2005; Castelnuovo et al., 2010; Gibson, 2015; Pietrabissa et al., 2016; Nardone, Portelli, 2005). En 1999, la American Psychological Association (Hubble, Duncan, Miller) publicó una obra fundamental en la que se exponían los resultados sobre la eficacia de las psicoterapias. Dos de los investigadores más importantes en la materia, Asay y Lambert (1999), tomaron como base los datos empíricos internacionales y demostraron que el 50 % de los trastornos que requieren psicoterapia pueden ser resueltos mediante una intervención de no más de diez sesiones, el 25 %, con un tratamiento inferior a las 25 sesiones, y el restante 25 % con un tratamiento psicológico más prolongado.

Estos datos irrefutables constituyen un hito en la conducción éticamente rigurosa de los tratamientos psicoterapéuticos, y por primera vez también indican claramente la importancia de los tratamientos específicos para las distintas formas de patología psicológica que, al estar ajustados al trastorno tratado, garantizan no solo la máxima eficacia terapéutica, sino también la máxima eficiencia.

Por otra parte, en los últimos decenios, son muchos los investigadores clínicos que se han dedicado a elaborar protocolos específicos de tratamiento para las variantes de la psicopatología, y han demostrado que estos garantizan resultados terapéuticos mejores que las formas de terapia basadas en constructos generales invariantes (Wilson, 2009; Beck, 1976, 1985; Nardone, 1993; Nardone, 1997; Watzlawick, Nardone, 1997; Yapko, 2002; Nardone, Portelli, 2005; Muriana et al., 2006; Nardone, Rampin, 2002; Nardone, Valteroni, 2017; Castelnuovo et al., 2013; Loriedo, 2011; Petrini, 2012; Le Grange, 2004; Szapocznik et al., 2008). Gracias a esto, hoy en día la psicoterapia como disciplina médico-psicológica especializada ofrece una serie de tratamientos terapéuticos que han demostrado su validez en la mayoría de las formas de trastorno psíquico y conductual, favoreciendo la superación de las «discusiones bizantinas» entre los distintos enfoques teórico-prácticos. No es que no existan aún «encendidas polémicas» entre los defensores de las distintas escuelas de pensamiento, pero cuando se examinan las valoraciones empíricas, solo los más fanáticos niegan las evidencias de los resultados concretos. Una de las discusiones que nos parece más obsoleta, pero que sigue aún viva, es la que enfrenta a los partidarios de las terapias a largo plazo con los que proponen tratamientos breves, es decir: todos están de acuerdo en la eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos, pero muy pocos coinciden en el concepto de eficiencia, a pesar de las pruebas concretas proporcionadas por las investigaciones empíricas en este terreno. En otras palabras, persiste la idea de que el cambio terapéutico efectivo exige necesariamente mucho tiempo. Esto es cierto en el caso de algunos trastornos, pero no en la mayoría de los problemas que son objeto de tratamiento psicoterapéutico. Es más, los datos demuestran que solo una cuarta parte de los pacientes necesita una terapia con un número de sesiones elevado, otra cuarta parte no necesita un número tan elevado y para la mayoría son suficientes unas pocas. Como el lector habrá intuido, hemos desplazado la atención del tiempo de la terapia al número de sesiones necesarias: esta perspectiva es la que marca la diferencia y justifica el título del libro, ya que explica la ambivalencia lógica representada por terapias que pueden ser breves en cuanto al número de sesiones, pero largas porque el tratamiento se prolonga en el tiempo. Un tratamiento puede ser al mismo tiempo breve, porque se desarrolla con un número reducido de sesiones, y a largo plazo porque se prolonga en el tiempo, con sesiones cada vez más espaciadas.

Si adoptamos este punto de vista operativo, una psicoterapia puede prolongarse en el tiempo pero con pocas sesiones y, por el contrario, puede ser de tiempo breve pero con muchas sesiones muy seguidas. Desde un punto de vista lógico, la polémica dejaría de tener sentido. En los casos más graves, puede necesitarse un período prolongado de terapia para que la persona rompa en primer lugar los esquemas patológicos que la mantienen atada a la sintomatología invalidante y construya luego un nuevo equilibrio psicológico, gracias a experiencias reales de aprendizaje y adquisición de confianza en los propios recursos. En estos casos también se puede recurrir a una intervención que no exige necesariamente cientos de sesiones: esto es, una terapia intensiva en su primera fase dirigida a anular la sintomatología invalidante mediante técnicas terapéuticas específicas para el trastorno, para pasar luego a estabilizar los resultados mediante un proceso de larga duración con sesiones clínicas cada vez más espaciadas, y acabar con follow-up de comprobación. Para ser más concretos, una psicoterapia de este tipo puede desarrollarse en menos de quince sesiones a lo largo de más de dos años.

Este tipo de proceso terapéutico está indicado sobre todo en los casos en que la patología persiste desde hace años y se ha convertido en una especie de equilibrio que, pese a ser disfuncional, se resiste al cambio y exige estrategias terapéuticas adaptadas a su estructura para poder romper su persistencia. Después, para que la patología no se reconstruya tras haber sido superada, es necesario sustituirla por una nueva forma de equilibrio estructurado. Aunque el cambio terapéutico puede producirse rápidamente, incluso en el caso de las patologías más invalidantes y persistentes, la construcción de una nueva homeostasis sana que sustituya a la anterior necesita a veces mucho tiempo para estructurarse sobre la base de nuevas experiencias emocionales y perceptivas repetidas en el tiempo.

Veamos el ejemplo de un sujeto con agorafobia grave, que durante muchos años ha vivido dentro de los límites impuestos por la patología: si se aplica a un caso así el protocolo terapéutico específico (Nardone, 1993, 2003, 2016), normalmente en cinco sesiones la sintomatología fóbica queda anulada. Por consiguiente, la persona tiene que subvertir, en virtud de su autonomía recuperada, todos los equilibrios relacionales basados hasta entonces en la dependencia de los demás. No solo eso; para convencerse de que realmente ha superado la patología, necesitará confirmar repetidamente las capacidades que ha recuperado o desarrollado por primera vez. La fase que sigue al cambio terapéutico normalmente dura más de un año, en el que se guía a la persona, libre ya del miedo invalidante, a experimentar la autonomía y la independencia que ha adquirido y a modificar las relaciones con los otros y con el mundo. Esta fase se desarrolla con una serie de sesiones cada vez más distanciadas entre sí, en una especie de supervisión confrontativa, al cabo de un mes, de dos, de tres, de cinco, y con una sesión final seis meses más tarde. De este modo se incentiva al paciente a construir su propia independencia incluso de la terapia y del terapeuta, aunque sintiéndose tutelado por la presencia de este último en el proceso de construcción del nuevo equilibrio psicológico.

Otro ejemplo sería el de una paciente con anorexia grave, que ha llegado a pesar treinta kilos. El desbloqueo del trastorno puede y debe conseguirse lo más rápidamente posible (Nardone, Valteroni, 2017), precisamente para evitar un desenlace funesto o daños fisiológicos irreparables, pero la recuperación del peso ha de ser gradual, no más de dos o tres kilos al mes. A esta recuperación fisiológica, que requiere un tiempo no inferior a los diez o doce meses, se asocia la reorganización de las relaciones familiares y sociales de la paciente aislada en la prisión de la anorexia, además de la recuperación de las capacidades de gestionar las sensaciones placenteras no solo frente a la comida. Es evidente, por tanto, que forzosamente hay que prolongar los plazos.

Veamos el caso de un joven que sufre una crisis de delirio, la llamada «psicosis transitoria adolescente». Por lo general, si se trata bien, desaparece rápidamente, pero antes de que el paciente recupere la plena confianza en su estabilidad psíquica se necesitarán repetidas experiencias que confirmen la adquisición de la resiliencia psicológica.

Por último, en los trastornos borderline y de personalidad, el sujeto presenta más sintomatologías severas y diferentes, además de una marcada fragilidad y falta de constancia que no le permiten construirse un equilibrio psíquico y conductual estable. En estos casos, la intervención terapéutica en las distintas manifestaciones patológicas del trastorno puede ser eficaz y eficiente, pero la construcción de la estabilidad psíquica y de la constancia en el mantenimiento de conductas y relaciones equilibradas exige prolongadas y repetidas experiencias concretas, que no pueden producirse en un período de tiempo breve.

Como ya se ha expresado en otras obras (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, Balbi, 2008), un cambio terapéutico realmente eficaz ha de tener como primer objetivo terapéutico la extinción del trastorno y de sus manifestaciones sintomáticas. A continuación, debería construirse un equilibrio psíquico y conductual que permita al individuo evitar recaídas en el trastorno y expresar sus plenas potencialidades.

Para ello es útil considerar la patología como una «homeostasis insana», que hay que sustituir por una «homeostasis sana»: para conseguirlo, es preciso ante todo romper la persistencia de la «homeostasis insana», utilizando técnicas capaces de sortear la resistencia al cambio propia de cualquier equilibrio adquirido; después, a través de un proceso de aprendizaje mediante experiencias y adquisiciones, hay que construir la nueva «homeostasis sana», que por su propia naturaleza tenderá a mantenerse.

En otras palabras, la primera parte de la terapia es estrictamente estratégica, y su objetivo es obtener resultados de cambio de la manera más rápida posible; la segunda es de carácter experiencial evolutivo, y su finalidad es consolidar los cambios terapéuticos y crear confianza en los recursos personales; la tercera es de naturaleza cognitiva y tiende a suscitar la autoestima y el sentido de autoeficacia. Es evidente que nos estamos refiriendo a cuadros clínicos en los que el trastorno persiste desde hace mucho tiempo y ha afectado a todas las áreas vitales del sujeto. Por esta razón, tras el desbloqueo efectivo de la sintomatología invalidante, obtenido en un breve plazo de tiempo, se requiere un largo período para construir un nuevo y persistente equilibrio psicológico y conductual.

Lo realmente destacable es que, incluso en el caso de patologías graves, invalidantes y persistentes, el cambio terapéutico, esto es, la reducción o remisión total de la sintomatología, puede producirse rápidamente, permitiendo con ello que el paciente recupere en poco tiempo el bienestar y las capacidades personales. Estos resultados se consolidarán y se mantendrán a través del siguiente proceso experiencial evolutivo, en el que el terapeuta se convierte en una especie de supervisor de la construcción de la autonomía personal del paciente y se mantiene así como un punto de referencia tranquilizador e incentivador, sin crear dependencia: en las terapias a largo plazo con sesiones muy próximas en el tiempo, la dependencia es un riesgo muy frecuente. La psicoterapia breve a largo plazo ha evolucionado no sobre la base de presupuestos teóricos que hay que respetar, sino sobre la base de la experiencia clínica real y de la investigación empírico-experimental de soluciones terapéuticas realmente eficaces para todos los pacientes en los que el trastorno es tan invasivo y duradero que se convierte en parte sustancial de su personalidad y de su conducta.

Hay que tener en cuenta que en estos casos las terapias ineficaces a las que se han sometido los pacientes en su largo período de sufrimiento también han contribuido a cronificar el trastorno y a convertirlo en parte integrante de su personalidad.

La solución intentada que no funciona, si se reitera, tiende a complicar el problema al que se aplica, anquilosándolo e incrementando la resistencia al cambio. Si esta dinámica se prolonga durante años, el trastorno inevitablemente se agravará y se generalizará. Esto plantea otra cuestión importante, esto es, cuando la psicoterapia, en vez de promover el bienestar, contribuye a mantener el trastorno del paciente. Existen muchos trabajos sobre esta cuestión (Strupp, 1979), pero en general han sido poco considerados por los profesionales que ejercen en el campo de la salud mental. No obstante, lo que se ve claramente y debería resultar casi obvio es que, si una solución terapéutica no da resultados y es interrumpida rápidamente, la probabilidad de que produzca daños al paciente también se reduce drásticamente. En cambio, si pese a la falta de resultados terapéuticos concretos, se insiste en la solución, la probabilidad de efectos iatrogénicos aumenta considerablemente. Por consiguiente, si en el plazo de unos meses no se observan cambios significativos, la terapia debe cambiarse. Esta observación empírica choca con las numerosas teorías y modelos psicoterapéuticos (Nardone, Salvini, 2013) que proponen la rígida tesis de que se necesita mucho tiempo para obtener resultados terapéuticos. De ahí surge la distinción nítida, en cuanto a proceso terapéutico, entre la psicoterapia breve a largo plazo de tipo estratégico y las psicoterapias a largo plazo tradicionales. En la primera, si no hay resultados concretos de cambio en las diez primeras sesiones, se interrumpe la terapia, porque se parte del presupuesto teórico-práctico de que, si el cambio no se ha producido ya, tampoco se producirá insistiendo en lo que no ha funcionado; en la segunda, se prolonga demasiado y con sesiones frecuentes, ya que se parte de la base de que el cambio terapéutico se producirá como resultado de un proceso largo.

Por consiguiente, desde nuestro punto de vista no puede haber una terapia a largo plazo si no es como continuación de una terapia anterior, que ya ha dado resultados terapéuticos a corto plazo. En cambio, para los enfoques tradicionales, la terapia es por definición a largo plazo, prescindiendo de los resultados obtenidos. Por otra parte, Daniel Stern (2004), autor de referencia para las terapias a largo plazo de las últimas generaciones, afirma que «el cambio terapéutico es casual e imprevisible» y se produce en el proceso terapéutico a largo plazo como una especie de epifenómeno revelador.

Sin embargo, desde una perspectiva estratégica (Watzlawick, 1974; Nardone, Watzlawick, 1990-2005; Nardone, Portelli, 2016; Nardone, Balbi, 2015), el cambio es la consecuencia de estrategias y estratagemas terapéuticas construidas ad hoc para romper los esquemas de persistencia de la patología y es, por lo tanto, «causal y previsto», y también es consecuencia de experiencias concretas realizadas por medio de técnicas terapéuticas específicas.

Por último, en cuanto a la evaluación metodológica, la eficacia de una terapia psicológica no puede separarse de su eficiencia porque, si un cambio se produce a largo plazo, no puede demostrarse que sea el resultado de la intervención terapéutica y no de lo que ha sucedido en la vida del paciente al margen del tratamiento.

Ahora bien, si el cambio se produce en tiempo breve, se puede atribuir a la terapia con mucha probabilidad, sobre todo si esta se basa en técnicas específicas para la patología tratada.

La eficiencia valida la eficacia, del mismo modo que la técnica para ser rigurosa ha de ser replicable, es decir, ha de proporcionar aproximadamente los mismos resultados aplicados a los mismos tipos de problemas. Para que la técnica demuestre ser más avanzada aún y tecnológica, ha de prever los resultados de cada maniobra terapéutica en la secuencialidad de toda la estrategia terapéutica, es decir, ha de ser predictiva.

Como trataremos de demostrar en las páginas siguientes, la psicoterapia breve estratégica a largo plazo está basada justamente en estas características de rigor y adaptabilidad de la intervención clínica. Por esto permite abordar con probabilidades de éxito elevadas incluso los casos aparentemente intratables y resistentes al cambio. En palabras de Paul Watzlawick, «el hecho de haber padecido una patología durante muchos años no significa que su terapia deba ser igualmente larga y dolorosa».