Emanuela Muriana, Laura Pettenò,
Tiziana Verbitz
LAS CARAS DE LA DEPRESIÓN
Abandonar el rol de víctima:
curarse con la psicoterapia en tiempo breve
Con un prefacio de
Giorgio Nardone
Traducción de
Jordi Bargalló Chaves
Revisión de
Adela Resurrección Castillo
Herder
www.herdereditorial.com
Título original: I volti della depressione
Traducción: Jordi Bargalló Chaves
Diseño de cubierta: Claudio Bado
Maquetación electrónica: Manuel Rodríguez
© 2006, Ponte alle Grazie srl, Milán
© 2007, Herder Editorial, S.L., Barcelona
© 2012, de la presente edición, Herder Editorial, S. L., Barcelona
ISBN DIGITAL: 978-84-254-3113-5
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Herder
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Prefacio, por Giorgio Nardone
1. Depresión: historia y remedios
2. La investigación
3. La renuncia
4. La creencia
5. Las caras de la depresión
6. Deprimido radical
7. Iluso desilusionado de sí mismo
8. Iluso desilusionado de los demás
9. Moralista
10. Consideraciones finales
11. Metodología y resultados
Apéndice
Conclusión, por Giorgio Nardone
Bibliografía
Ficha del libro
Emanuela Muriana, psicóloga y psicoterapeuta, se especializó en el Centro di Terapia Strategica de Arezzo, dirigido por Giorgio Nardone, y en el Mental Research Institute de Palo Alto con Paul Watzlawick. Es investigadora y docente de la Scuola di Specializzazione in Terapia Breve Strategica y profesora en la facultad de Medicina de la Universidad de Siena. Imparte además másteres clínicos en Italia y en el extranjero. Es responsable del estudio afiliado de Terapia Strategica de Florencia, donde desarrolla una actividad clínica y de asesoría.
Laura Pettenò, psicóloga y psicoterapeuta, especializada en el Centro de Terapia Breve Estratégica de Arezzo, del que es investigadora y docente, y en el Mental Research Institute de Palo Alto. Trabaja en el ámbito clínico y sobre las áreas de dificultades del comportamiento, de aprendizaje y de hiperactividad. Ha publicado diversos trabajos sobre el déficit de aprendizaje e hiperactividad.
Tiziana Verbitz, psicóloga y psicoterapeuta, especializada en el Centro di Terapia Strategica de Arezzo, dirigido por Giorgio Nardone, y en el Mental Research Institute de Palo Alto bajo la supervisión de Paul Watzlawick. Es investigadora y docente de la Scuola di Specializzazione in Terapia Breve Strategica de Arezzo, imparte másteres clínicos en Italia y en el extranjero. Desarrolla su actividad como psicoterapeuta en Udine y Trieste. Es coautora de Las prisiones de la comida.
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24 ideas para una psicoterapia breve (ebook)
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Cada una de nosotras,
a lo largo de este trabajo,
ha perdido a uno de sus padres.
A ellos dedicamos este esfuerzo.
Por Giorgio Nardone
A menudo, términos que se derivan de la psiquiatría y de la psicología se convierten en palabras de uso común. De éstos, el término «depresión» es seguramente el más usado y del que más se ha abusado en los últimos veinte años, porque a través de él se indica una serie de diferentes estados de humor de una persona.
Por esta razón, este libro comienza con una historia de la evolución del término y de sus diversas acepciones, desde las de resonancias hipocráticas, como la «bilis negra», y el «mal de existir» de los existencialistas, pasando por el spleen de los románticos, hasta la «enfermedad del siglo» de la psiquiatría moderna.
Esto ya indica al lector el hecho de que nos encontramos frente a una materia controvertida, de la que se han ocupado no sólo médicos y psicólogos, sino también literatos y religiosos. Con el fin de proporcionar una imagen concreta, los autores han llevado a cabo una investigación empírica que establece las diferentes formas expresivas del llamado «mal oscuro», uniéndolas, en otros términos, a una descripción de las caras de la depresión.
Sin embargo, para que el resultado fuese realmente concreto, no prejuicioso ni ideológico, el método de investigación ha sido el utilizado por la tecnología, es decir, conocer cómo funciona una realidad a través de estrategias capaces de transformarla, orientándola hacia objetivos fijados de antemano.
Esto significa que el único modo realmente eficaz de conocer una patología está representado por las técnicas terapéuticas capaces de extinguirla, técnicas que funcionan como auténticas exploraciones fiables en virtud de su poder de producir cambios estratégicos.
Así, el lector encontrará descritas, en este desarrollo, las variantes de la depresión, observadas a través de la aplicación de un modelo de intervención terapéutica que ha sido, al mismo tiempo, el instrumento de la investigación.
Emanuela Muriana, Laura Pettenò y Tiziana Verbitz —terapeutas, docentes e investigadoras asociadas del Centro de Terapia Estratégica de Arezzo, que dirijo— han llevado a cabo este estudio sobre una amplia muestra de pacientes, con extraordinaria paciencia y hercúlea tenacidad, hasta conseguir la puesta a punto de protocolos de tratamiento específicos para las diferentes variantes del trastorno depresivo.
Esta obra no sólo representa una descripción rigurosamente empírica de esta grave patología, sino que es también una formidable contribución para su tratamiento efectivo.
El libro ha sido escrito de forma que cualquier persona pueda leerlo y comprender con claridad los contenidos; no está dirigido únicamente a especialistas, sino también a un público más amplio, puesto que el tema en cuestión hace referencia a muchísimas personas y, por lo tanto, merece ser tratado no sólo dentro los ámbitos restringidos médico-científicos, sino que ha de poder ser disfrutado también por los directamente interesados.
El lector podrá constatar de este modo que la depresión no es un mal incurable y que su superación no requiere necesariamente terapias a veces más devastadoras que la propia enfermedad.
En palabras de Francisco de Asís, a menudo «basta un único rayo de luz para disipar mil oscuridades».
Depresión: historia y remedios
Una depresión es, en sentido literal, una hondonada del terreno o una disminución de la presión atmosférica, cualquier cosa que va hacia abajo partiendo de un estado precedente más o menos equilibrado.
Referido al sistema humano, el término indica la ruptura de un equilibrio y la consiguiente caída hacia abajo del estado de ánimo, una «hondonada» percibida como abatimiento.
Es una experiencia que acompaña a los seres humanos desde el origen de su historia: la depresión tiene la misma edad que la humanidad, en cuanto está ligada al sufrimiento humano. Y desde siempre el hombre se ha enfrentado al ánimo abatido, a la falta de ganas de hacer algo, la pérdida de interés, la incapacidad de volver a ser lo que se había sido.
Así, Homero (Ilíada, libro IX, vv. 5 ss.) describe el estado de desesperanza y la consternación de los aqueos frente a la pérdida del favor de los dioses:
De los Aqueos habíase enseñoreado la ingente fuga,
compañera del glacial terror: los más valientes
estaban agobiados
por insufrible pesar.
Y también Saúl, como cuenta la Biblia (Samuel, 1-31), es cogido por la cólera de Dios; Vittorio Alfieri (Saúl, acto V, escena V, vv. 18-20) presenta a su Saúl inmerso en un estado de profunda tristeza, incapaz de hacer frente a las tareas que le han sido encomendadas:
Hete aquí solo, oh rey; ni uno sólo te queda
de tantos amigos, y siervos tuyos. ¿Así pagas
la terrible ira del inexorable Dios?
En los orígenes de la historia, el mal del hombre es fruto del castigo divino.
Se convierte en enfermedad en el siglo v a. C., cuando Hipócrates, al escribir sobre la «locura» de Demócrito, atribuye la depresión al exceso de «bilis negra».
La secreción excesiva de melánia cholé —la bilis negra— del bazo (todavía hoy la palabra inglesa spleen, «bazo», se utiliza para indicar los trastornos de tipo depresivo) ocasiona la melancolía. Este estado está marcado por alteraciones físicas y por importantes síntomas psíquicos: misantropía, miedo, tristeza, hasta la locura. Está loco, en efecto, el Orestes de Eurípides, acosado no ya por las Erinias, las terribles furias, sino por el remordimiento del delito cometido.
De la melancolía se han ocupado médicos y filósofos, los primeros para enriquecer el repertorio melancólico con innumerables teorías etiológicas, descripciones sintomáticas y terapias fantasiosas. Aristóteles, por ejemplo, en el más conocido de sus Problemata (xxx, 1) se pregunta por qué están más expuestos al «riesgo» melancólico artistas, poetas y filósofos.
«Enfermedad» del alma y del comportamiento, la melancolía es tratada como enfermedad del cuerpo, el cual, de todas formas, para recuperarse ha de dedicarse a actividades lúdicas y placeres: teatro, paseos, ejercicios físicos, como aconsejan Asclepio y Sorano de Éfeso, entre los griegos, y Arquígenes entre los romanos. Y si esto no basta se recurre al uso de fármacos evacuantes y diuréticos, para expulsar la sustancia en exceso, y al eléboro (Helleborus níger y Helleborus viridis), el remedio antidepresivo por excelencia. El extracto de eléboro tiene un efecto fuertemente irritante para las mucosas. Produce la rotura de vasos sanguíneos, con expulsión de sangre coagulada, oscura, considerada entonces como «bilis negra». El éxito del eléboro, de hecho, no conoce ningún declive hasta el siglo xix.
Era necesario, como siempre para el Hombre, comprender, influenciar, controlar, con el fin de llevar a cabo cualquier posible medida preventiva, protectora y curativa. Y cuando los conocimientos árabes sobre astronomía y astrología se funden con el corpus de los conocimientos médico-filosóficos griegos y romanos, es el turno de las correspondencias entre astros concretos y tipos humorales específicos: a los melancólicos les toca Saturno como tutor, frío y ventoso, el más lento y lejano de la Tierra de entre los planetas. Y los «hijos de Saturno» se convierten en los más infelices entre los humanos.
En el Medioevo se refuerza la connotación negativa de la melancolía, despreciable trastorno que induce a la sospecha de la culpa y, por tanto, de la pena merecida que poco a poco se confunde con el vicio.
El doctor de la Iglesia Isidoro de Sevilla sostiene que el adjetivo latino malus (feo, malo, malvado) deriva del nombre griego utilizado para indicar la bilis negra: «Malus se dice de la hiel negra, que los griegos llaman mélan; por lo que se llaman melancólicos aquellos que huyen de la conversación de sus semejantes» (Klibansky et al., 2002, p. 72).
Y el vicio culpable se expresa en acedia (la pereza —el ocio—, uno de los vicios capitales) y tristidia (la tristeza). Es el castigo divino que espera a los humanos manchados por el pecado original, la consecuencia inevitable de la expulsión del paraíso terrenal.
El término acedia indica sobre todo la pérdida, ciertamente culpable, de la adecuada e intensa unión con Dios. El perezoso es, por lo tanto, causa de su propio mal, en tanto que sólo cuando el alma goza de la comunión con Dios puede existir la paz de espíritu. Como dice San Buenaventura: Ubi fruitio, ibi quietatio. El perezoso, pues, renuncia a la unión espiritual, por vagancia, indolencia o impotencia.
Dante, intérprete escogido de la cultura medieval, hunde a los perezosos en el Infierno, sumergidos en la Laguna Estigia, horriblemente castigados por no haber sabido apreciar la belleza del mundo (Infierno, canto VII, vv. 118-126):
[...] que bajo el agua hay gente que suspira,
y borbotean esta agua que está arriba,
como el ojo te dice, a donde gire.
Inmersos en el limo dicen: «Tristes fuimos,
bajo el aire dulce que el sol se alegra,
llevando adentro un acidioso humo:
Ahora nos apenamos en este negro cieno».
Este himno barbotaban en el garguero,
porque hablar no pueden con palabra entera.
La teología moral cristiana modifica la connotación de la melancolía, añadiendo las referencias a la culpa y al sentido de indignidad que le eran originariamente ajenas. De este modo, pecado y locura se funden y confunden, tanto en la búsqueda de las causas explicativas como en la «cura», que no siempre, ¡ay de mí!, se limita al ora et labora (reza y trabaja). Al inicio del siglo xvi, aún antes de que los furores religiosos quemaran en las hogueras de la Contrarreforma todo aquello y a todos aquellos que fuesen sospechosos de haberse alejado de la ortodoxia, San Ignacio de Loyola, en los Ejercicios Espirituales, habla de la que llama «desolación espiritual»: «Por desolación entiendo [...] la oscuridad del alma, la turbación interior, el estímulo a cosas bajas y terrenales; la inquietud por toda clase de agitaciones y tentaciones, que empujan a la desconfianza, sin esperanza y sin amor, por la que el alma se encuentra perezosa, tibia, entristecida y como separada de su Creador y Señor».
Durante todo el siglo xvii, Dios y el diablo son aún la causa de las calamidades humanas. Lo testimonia magistralmente la obra monumental de Robert Burton, de 1621, que, por un lado, resume bien, en la búsqueda de las causas y en la sugerencia de los remedios, la moral de la época: honrar a Dios y no ceder a las tentaciones del ocio, padre de todos los vicios; por el otro, abre una primera rendija, un camino a la concepción psicológica y ya no exclusivamente humoral del trastorno.
Por largo tiempo, médicos, filósofos y, obviamente, moralistas, se refieren a la poderosa obra de Burton: de ahí en adelante la melancolía se transforma en prerrogativa de la nosografía médica y, a partir del siglo xviii, también de la nosografía psiquiátrica y neurológica.
Algo extraño sucede, por tanto, en el siglo de las luces: por un lado, médicos y futuros operadores sociales se apropian de «la curación del alma» y se difunde el «tratamiento moral», especie de prototerapia fundada en el acercamiento psicológico al concepto de salud mental; por otro, la melancolía entra, de hecho, en el campo de interés de la naciente psiquiatría y, sustraída para siempre a filósofos, teólogos y moralistas, se convierte en objeto de una competencia exclusivamente médica. Se puede recordar la liberación de los alienados «del uso bárbaro de las cadenas de hierro» querida por Philippe Pinel en el año I de la República (1793) en el asilo parisino de Bicêtre, en pleno Terror.
Puesto que a mitad del siglo xviii Giambattista Morgagni enseña el concepto de enfermedad de órgano, los orígenes de la melancolía ya no están en el desequilibrio de los humores, sino en lesiones precisas de la materia nerviosa, ya no en todo el cuerpo, sino en una de sus partes. Mente y cerebro se convierten entonces en la misma cosa.
La melancolía aparece aún en las nosografías de Vincenzo Chiarugi (1793-1794) y Philippe Pinel al inicio del siglo xix, pero en 1819 ya es desahuciada por Jean-Etienne-Dominique Esquirol y sustituida por el término «lipemanía» (del griego: luph, tristeza, dolor, aflicción).
Y en la séptima versión de la nosografía kraepeliniana (Kraepelin, 1904, tr. it. 1996) aquélla es sustituida por «psicosis maniaco-depresiva», y esta última es diferenciada de las condiciones de naturaleza constitucional, como la «neurastenia». Desde este momento, la palabra melancolía es sustituida por depresión y degradada de sustantivo a adjetivo.
La configuración moderna de la depresión parece haber aparecido en Inglaterra, entre 1700 y 1800. La «enfermedad inglesa» o spleen, connotada por el cuadro prevalentemente psíquico descrito por Kraepelin y por sus sucesores, suplanta totalmente el cuadro fundamentalmente somático de la melancolía medieval. No parece casualidad la reivindicación geográfica. Algunos (por ejemplo, Murphy, 1982) opinan que se manifestó en aquel lugar y en aquel preciso momento histórico-social por la concomitancia de al menos cuatro factores: el protestantismo; el cambio sustancial en el modo de educar a los hijos; la reducción de los vínculos sociales más estrechos a causa de la creciente movilidad geográfica; la difusión de las ideas cartesianas relativas al dualismo cuerpo-mente.
Lo que todavía parece perdurar del Medioevo es el sentido de culpa, que connota el malestar depresivo: es la impronta indeleble del sentido del pecado, sugerido por la religión, cualquiera que sea, que de manera sutil pero permanente ha modelado y modela todos los sistemas culturales que tienen que ver con una tradición monoteísta.
Al inicio del siglo xix se abre camino otra lectura: irritación, cansancio, tristeza sine causa son imputables a dos formas distintas de «irritación» del sistema nervioso, la «asténica» y la «esténica», caracterizadas respectivamente por cansancio e hiperexcitabilidad. La asténica, la «neurastenia», se convierte más tarde en el contenedor de cada posible síntoma psíquico y físico, de todo aquello que, referido a pacientes de sexo femenino, connota la histeria, pero que, como tal, se adapta mal a los nuevos businessmen (recordemos que el término «histeria» nace del griego ustera, es decir, útero, para indicar precisamente un trastorno de naturaleza «uterina», por tanto exclusivamente femenino).
Charcot ennoblece la nueva forma nosológica, que junto a la histeria se convierte en la enfermedad del siglo por excelencia. Así, la neurastenia (o agotamiento nervioso —expresión sorprendentemente aún en uso entre aquellos que sufren este malestar—, en cuanto se suponían, precisamente, «agotados» los centros nerviosos) lleva a una gran cantidad de ricos empresarios a las consultas de los neurólogos, convirtiéndose en la enfermedad de moda y, como tal, se difunde desmesuradamente entre las clases acomodadas.
Es interesante recordar que también en Italia los diagnósticos sufren la evolución de los tiempos: así, lo que entre 1933 y 1937 se diagnosticaba como neurastenia y psicoastenia se convierte casi totalmente en agotamiento nervioso entre 1937 y 1943, año en el que se transforma en psiconeurosis neurasténica y, mágicamente, inmediatamente después, en depresión (Muriana, 1982).
Jean-Martin Charcot y Paul Janet preparan, mientras tanto, el terreno a Freud, que sistematiza sus ideas en un corpus teórico y en un enfoque práctico destinado a orientar un siglo de psicoterapia.
La interpretación «neurasténica» tiene, por tanto, una competidora en la interpretación «psicógena» del trastorno depresivo: no se trata de alteraciones anatómico-fisiológicas del sistema nervioso, sino de ideas, sentimientos, que sin una precisa «sede» somática influyen en la mente y también el cuerpo. El paciente ya no sufre por la materia «agotada» sino por los recuerdos eliminados.
Freud trata así, de forma innovadora y revolucionaria (Salvini, Verbitz, 1985, pp. 11-45), al colocarse en la visión del mundo de la época, el tema de la melancolía. Después de un primer esbozo en 1897, en el que sostiene que «la eliminación de los impulsos no parece generar angustia sino más bien depresión: melancolía» (Freud, 1968, p.65), lo introduce en Duelo y melancolía